El corazón es una bomba, recibe sangre y expulsa sangre. Es un músculo. Todo eso está mediado por la actividad eléctrica que él mismo tiene.

Clase 1                                                                                                 06/11/2007

El corazón es una bomba, recibe sangre y expulsa sangre. Es un músculo. Todo eso está mediado por la actividad eléctrica que él mismo tiene.

Desde el punto de vista anatómico, el corazón tiene un lado izquierdo y un lado derecho. El lado derecho es anterior y el lado izquierdo es posterior. Llega sangre al lado derecho, va a los pulmones, regresa por el lado izquierdo y se envía a la circulación sistémica. Esa actividad de bomba, de recibir sangre y expulsarla, está mediada por la actividad eléctrica, previo a la contracción y relajación. El electrocardiograma lo que nos habla es de actividad eléctrica, y no tiene que ver nada con la sístole (expulsión) y la diástole (relajación). Pero veremos la relación que hay entre una y otra. Antes de contraerse necesita ser activado, despolarización; cuando termina la despolarización necesita relajarse, la repolarización.

Es importante conocer la aurícula derecha, que se comunica con el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. La aurícula izquierda se comunica con el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. Desde el ventrículo izquierdo sale la arteria aorta que lleva la sangre oxigenada, y la válvula aórtica comunica el ventrículo izquierdo con la arteria aorta. En el lado derecho desembocan en la aurícula derecha las venas cavas inferior y superior, llegan al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, sale del ventrículo a través de la válvula pulmonar, sangre no oxigenada que va a los pulmones, se oxigena y regresa por las venas pulmonares a la aurícula izquierda, y vuelve el circuito. La misma cantidad de sangre que va a un lado va al otro, la diferencia es que una está oxigenada y la otra no.

Las arterias coronarias se originan en la base de la aorta. Son dos, derecha e izquierda. La derecha es única, irriga la aurícula derecha, parte del nodo sinusal, el nodo AV, ventrículo derecho y parte del ventrículo izquierdo. La coronaria predominante es la derecha por su mayor tamaño. La que más se obstruye es la izquierda por su tamaño y porque maneja una presión mayor. De la izquierda, su rama circunfleja es la que menos se obstruye.

La electrocardiografía es el registro de la actividad eléctrica del corazón. Ese registro puede hacerse de diferentes formas:

• Electrocardiograma de 12 derivaciones: Es el que más vamos a usar, el más fácil de hacer, el más barato y el que nos da la mayoría de los datos. Dura 3-5 minutos. Si hay algo, difícilmente no aparezca. Un paciente que llega con un EKG normal, y 6, 12 y 24 horas después está normal, difícilmente tenga un problema cardiaco.

• Monitoreo continuo: Implica que el paciente esté ingresado. Se le colocan 1-2 derivaciones y con un monitor puedo ver momento a momento lo que está pasando. Es la forma más adecuada de mantener vigilado a un paciente.

• Holter: Es el registro de la actividad eléctrica que puede ir de 18-24h, 36-48h. Algunos dicen que lo ideal son 48 horas, pero rara vez se pasa de 24 horas. Este tiene la ventaja de que el paciente sigue su vida normal, no tiene que estar interno. Se instruye al paciente, se le colocan el grabador y su electrodo, y el paciente se va. Su principal indicación está en las arritmias. También nos sirve para la isquemia silente.

• Prueba de esfuerzo: El paciente es sometido a un esfuerzo, graduado, medido en tiempo y en actividad física. Puede ser en una banda sin fin, bicicleta o escalones. Generalmente se usa la banda sin fin (corredoras). Si usted tiene una reserva coronaria disminuida y lo someten a un esfuerzo, puede tener dolor que significa isquemia, o puede tener cambios en el EKG sin dolor. Eso es lo que califica una prueba de esfuerzo positiva, cuando hay una depresión del segmento ST-T, en forma horizontal, que dure más de 0.08 segundos (2mm), en un monitoreo con más de una derivación, aunque en una sola derivación ya es importante. En la banda sin fin se comienza con una velocidad y una pendiente, y cada 3 minutos aumenta la velocidad y la pendiente. En el protocolo de Bruce, que es el que más se usa, la banda sin fin tiene 6 etapas; si usted las completa todas, difícilmente tenga algún problema en las coronarias o en el corazón. Con frecuencia es necesario detener la prueba por agotamiento del paciente, no porque sea positiva, no porque hayan cambios del segmento ST-T. Hay otros hallazgos que no son ni califican la prueba de esfuerzo como positiva para isquemia, pero que si me hacen tomar medidas como para detener la prueba y evitar males mayores, por ejemplo arritmia importante, bloqueo aurículo-ventricular, bloqueo de rama, caída de la presión arterial. En una prueba de esfuerzo la presión tiene que subir hasta 200mmHg, más de ahí hablamos de una prueba de esfuerzo de reacción hipertensiva. La prueba de esfuerzo como método diagnostico en electrocardiografía durante un esfuerzo me dice si hay una reserva coronaria buena o no. Mientras más temprano aparecen los cambios, peor pronóstico. Si usted completa la prueba de esfuerzo, puede decir que está bien.

• Invasiva: El inconveniente es que es invasiva. Hay que llevar al paciente a un laboratorio de cateterismo, ingresarlo por horas, y los catéteres o electrodos que se colocan pueden ser inductores de arritmia. Se realizan cuando ninguna de las otras formas me llevan al diagnóstico.

• Transesofágica: Con una sonda nasogástrica, el espacio entre el esófago y el corazón es mínimo. Es menos probable que se induzca arritmia porque el catéter no llega a la cavidad.
• Endovenosa: Con un catéter en la vena del brazo hacia el ventrículo derecho usted puede registrar la actividad eléctrica directamente del lado derecho del corazón.

Tejido de conducción del corazón

Nodo sinusal (Keith-Flack): Aquí se inicia la actividad eléctrica del corazón, en la aurícula derecha, en la desembocadura de la vena cava superior. Tiene su propia carga. Él comanda porque tiene una frecuencia de carga mayor que los demás. Su frecuencia de descarga es de 50-100/min.

Desde el nodo sinusal al nodo AV la actividad eléctrica llega a través de haces internodales, que son 3:

• Bachman: Es el más anterior y el que da el fascículo hacia la aurícula izquierda. Como la aurícula izquierda es la más lejana, es la más tardía en activarse. Pero la actividad eléctrica que sale del lado derecho y penetra al lado derecho, que es lo más cercano, sufre una lentitud o un retroceso al penetrar a la fibra muscular, lo que permite que esa actividad eléctrica que va a la aurícula izquierda en un momento determinado, toda la actividad eléctrica ocurre al mismo tiempo, la diferencia es tan mínima que es imposible poder captarla.

• Wenckebach: Es el del medio

• Thorel: Es el posterior

Nodo AV (Aschoff-Tawara): Esa actividad eléctrica, al llegar al nodo AV sufre un retroceso de 0.07 segundos, pero lo suficiente para que desde el punto de vista anatómico y de función de bomba, cuando las aurículas están despolarizadas, los ventrículos están repolarizados y viceversa. Ese retraso de la conducción de la actividad eléctrica cuando llega al nodo AV es lo que permite que haya sincronía. Cuando se contrae la aurícula, el ventrículo está en diástole, está recibiendo; cuando termina la sístole de la aurícula, se relaja y el ventrículo entra en sístole. Esa sincronía es lo que permite que esta función de bomba se realice. Su frecuencia de descarga es de 40-60/min.

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