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DATOS DE AFILIACIÓN

Nombres:  Juan Albertp

Apellidos:  Simbaqueva Taborda

Documentación:  XXXXX

Fecha de nacimiento:

Edad: 27 Años

Género: Masculino

Estado civil:  Soltero

Escolaridad: Tecnólogo en Sistemas

Tipo de Interrogatorio: Directo

Natural:  Cartagena/Bolívar

Residente: Cartagena /Bolívar

Procedente: Cartagena/Bolívar

Dirección: Socorro, plan 134 Manzana 130 Lote 3

Teléfono: XXXX

Régimen de afiliación: Subsidiado

Ocupación:

Raza:  Blanca

Religión: XXX

Fecha Ingreso: 30/03/2015

Fecha toma de la historia: 07/05/15

HORA: 9:00 am

Fuente: Paciente 

Nombre(s) de lo(s) médico(s): MARCOS MARTELO ALVARADO – JERLIN JOSE PERES BATISTA –            FRANKLIN VEGA OSORIO

MOTIVO DE CONSULTA

“ME ANGUSTIE POR NO COSUMIR DROGAS¨

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 27 años de edad que ingresa a la institución por segunda vez, voluntariamente en compañía de sus padres presentado episodios de ansiedad, irritabilidad, agresividad por la falta de consumo de sustancias psicoactivas por la cual fue internado. Refiere que hace dos mes presento un episodio en donde se desnudo por completo, pero que no recuerda con exactitud lo ocurrido, sabe de la situación puesto que sus familiares se lo comentaron.  Además refiere ansiedad y angustia por no conocer a su sobrina y que en ocasiones a soñado con ella.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Patológicos:  Niega
• Quirúrgicos: Niega.
• Toxicoalérgicos: Refiere consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas
• Farmacológicos: No refiere
• Familiares: Abuelo Paterno diabetes.
• Hospitalizaciones: 1 Vez en CEMIC y otra en la clínica Simón Santander
• Psiquiátricos: No hay datos.

PERSONALIDAD PREMORBIDA

Paciente refiere que antes de iniciar el consumo, era hiperactivo, ordenado en el colegio y en sus cosas, además  comenta ser una persona de pocas amistades.

 HISTORIA FAMILIAR

NUCLEO PRIMARIO:

Papa: no recuerda cuántos años tiene  (55 años aproximadamente). De la relación refiere que es buena

Mama: Refiere que tiene 52 años y que tiene una buena relación con ella. Comenta además que tiene el apoyo de ambos.

Hermana: También tiene buena relación. Refiere que actualmente vive con su esposo con el que tiene una hija.

Refiere que en la época de  consumo su familia lo castigaba y lo dejaba en la calle y lo dejaban dormir en la calle. 

EXAMEN FISICO

INSPECCION GENERAL: Paciente consciente, alerta, orientado,  edad cronológica coincide con edad aparente. Clínicamente normal sin alteraciones significativas.

EXAMEN FISICO:

Paciente alerta, hidratado, a febril, sin signos de dificultad respiratoria.

Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Mucosa oral húmeda, orofaringe sana.

Cuello simétrico, sin masas.

Auscultación Cardiopulmonar, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Pulmones claros bien ventilados.

Extremidades sin alteraciones.

Neurológico: Estado de conciencia alerta, pares craneales sin alteración, fuerza 5/5 en las 4 extremidades, no hay déficit sensitivo, no signos meníngeos, coordinación y marcha normal. 

EXAMEN MENTAL

Descripción general: Se encuentra paciente sentado. Edad aparente acorde a la cronológica, talla alta  y contextura gruesa, Viste de forma adecuada para la edad, el sexo y la ocasión, se muestra de una actitud colaboradora con el entrevistador.

• Estado psicomotor: sin alteración.
• Afecto: Plano, ansioso de  fondo triste.  
• Lenguaje: Velocidad del lenguaje lenta durante toda la entrevista
• Pensamiento: lógico, coherente, sin ideas delirantes expresadas en el momento.
• Sensopercepción: Conservada, no se evidencia actitud alucinatoria durante la entrevista.
• Sensorio:

• Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona.
• Memoria: sin alteración.
• Atención: Euprosexia

• Juicio y raciocinio:Conservado.
• Inteligencia: No comprometida
• Introspección: conciencia parcial de enfermedad.
• Prospección: Incierta.

DIAGNÓSTICO

IMPRESION DIAGNOSTICA:

CIE-10                

1.  Trastorno mental y del comportamiento secundario al consumo de sustancias psicoactivas.
2.  Esquizofrenia paranoide

  DSM -IV TR

• Eje I: Trastornos clínicos:  1. Trastorno mental y del comportamiento secundario al consumo de    

                                                                 Sustancias psicoactivas.

                                                     2. Esquizofrenia paranoide

• Eje II: Trastornos de la personalidad:  No hay diagnóstico.
• Eje III: Enfermedades médicas: No hay diagnóstico.
• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales:  No hay diagnóstico.
• Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global:

TRATAMIENTO

• Acido Valproico cap. 250 mg V.O 3 veces al día.
• Haloperidol tab. 5 mg V.O 3 veces al día.
• Biperideno tab. 2 mg: 1 dosis.
• Carbamazepina tab. 200 mg: 1 dosis.