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La terapia intensiva de insulina reduce la morbilidad y la mortalidad en
pacientes en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI), pero su papel en
pacientes en UCI médica es desconocida.
Métodos
Objetivo: Investigar la eficacia de la insulina intensiva
la terapia en pacientes de UCI médicas.
Diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado
Lugar: UCI Medical en Lovaina, Bélgica.
Sujetos: pacientes de la UCI médica 1200 prevé que necesitará
cuidados intensivos durante al menos tres días.
Intervención: Al ingreso, los pacientes fueron aleatoriamente
asignado a una estricta normalización de los niveles de glucosa en sangre (80
a 110 mg por decilitro [4.4 a 6.1 mmol por litro]) con el
uso de infusión de insulina o al tratamiento convencional (insulina
se administra cuando el nivel de glucosa en la sangre excede 215
mg por decilitro [12 mmol por litro], con el cónica infusión
cuando el nivel cayó por debajo de 180 mg por decilitro [10 mmol por
litros]).
Mediciones y resultados principales: Hubo una historia de
diabetes en 16,9 por ciento de los pacientes. En la intención-to-
análisis convite de 1.200 pacientes, la terapia intensiva de insulina
reducción de los niveles de glucosa en sangre pero no redujo significativamente
la mortalidad hospitalaria (40,0 por ciento en el convencional-
grupo de tratamiento frente a 37,3 por ciento en el tratamiento intensivo
grupo, P = 0,33). Sin embargo, la morbilidad fue significativamente
reducido en la prevención de la lesión renal recién adquirida,
acelerado el destete de la ventilación mecánica, y
descarga acelerada de la UCI y en el hospital.
Aunque la longitud de la estancia en la UCI no podía predecirse en
admisión, entre 433 pacientes que permanecieron en la UCI durante
menos de tres días, la mortalidad fue mayor entre los
recibir tratamiento intensivo con insulina. En contraste, entre los 767
pacientes que permanecieron en la UCI durante tres o más días, in-
la mortalidad hospitalaria en los 386 que recibieron insulina intensiva
terapia se redujo desde 52,5 hasta 43,0 por ciento (P = 0,009)
y morbilidad también se redujo.
Conclusión
La terapia intensiva de insulina reduce significativamente la morbilidad, pero
No mortalidad entre todos los pacientes en la UCI médica.
Aunque el riesgo de muerte y enfermedad posterior fue
reducida en pacientes tratados durante tres o más días, éstos
los pacientes no pudieron ser identificados antes de la terapia. Adicional
Se necesitan estudios para confirmar estos datos preliminares.
(Número ClinicalTrials.gov, NCT00115479).
Comentario
En 2001, Van den Berghe y colegas publicaron un
ensayo seminal, lo que demuestra que el control estricto de la glucemia
(Concentración de glucosa en sangre entre 80-110 mg / dL)
traducido en reducciones absolutas en la UCI y la mortalidad hospitalaria
de 3,4% y 3,7%, respectivamente, para los pacientes de la UCI quirúrgicas [2].
Los resultados de este ensayo condujeron a la integración de glucémico estricto
control, también conocida como terapia intensiva de insulina (IIT), en
diversas guías de práctica y la calidad de los índices de atención. Los
resultados de este ensayo también impulsaron esta pregunta obvia:
sería la implementación del mismo protocolo también mejorar
resultado para los pacientes de la UCI médicas?
El presente estudio de Van den Berghe y colegas
comienza a abordar esta cuestión [1]. Los autores asignaron al azar
1.200 pacientes de la UCI médica estricta a la normalización de la sangre
los niveles de glucosa (de 80 a 110 mg / dL) con el uso de la insulina
infusión o al tratamiento convencional con una sangre más liberal
objetivo de glucosa (180-200 mg / dL). Los grupos fueron igualmente
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(No el número de página para fines de citación)
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Critical Care 2007; 11: 311 Yamada, Milbrandt, y Moore
equilibrado con respecto a la edad, sexo, condiciones de comorbilidad,
razones para la admisión y la historia de la diabetes. Los resultados
del estudio fueron sorprendentes; no hubo beneficio en la mortalidad
para IIT y había una significativamente mayor ocurrencia de
hipoglucemia en el grupo de IIT (18,7% vs. 3,1%, p <0,001).
Las personas con insuficiencia hepática o renal parecía estar en
mayor riesgo de hipoglucemia. Contrarrestar estos
resultados decepcionantes eran mejoras en varios
resultados secundarios importantes con IIT, incluyendo reducciones
en la lesión renal recién adquirida, antes del destete de
ventilación mecánica, y la reducción de la UCI y la longitud del hospital
de la estancia.
El estudio tiene varios puntos fuertes, incluyendo un estudio aleatorizado
diseño controlado y un análisis por intención de tratar.
Las limitaciones incluyen su naturaleza no ciega y su solo centro
diseño. En el subgrupo de pacientes que se encontraban en la UCI por
menos de tres días, IIT parecía dar lugar a una mayor
la tasa de mortalidad (26,8% vs. 18,8%). La importancia de este
encontrar variados dependiendo de análisis estadístico de los autores;
una prueba de Chi cuadrado demostró un límite estadísticamente
resultado significativo (p = 0,05), mientras que tanto sin corregir y
corregidos los análisis de riesgos proporcionales fueron insignificantes
(P = 0,35 y p = 0,41, respectivamente). En particular, el subgrupo
con estancias en UCI de tres o más días tuvieron significativamente menor
mortalidad hospitalaria con IIT (43,0% vs. 52,5%, p = 0,009),
aunque este grupo no pudo identificar de forma fiable en el estudio
de entrada. Como siempre, hay que ser conscientes de los peligros de
análisis de subgrupos [3].
Los resultados de este estudio difieren significativamente de los de la
estudio de la UCI quirúrgica [2]. Aunque es tentador comparar
los dos ensayos, hay varias diferencias entre el
poblaciones de estudio, sobre todo la gravedad de la enfermedad, que
fue mucho mayor en el estudio UCI médica. Puede haber
otras razones para dar cuenta de los resultados divergentes, incluyendo
diferencias de tratamiento entre las dos poblaciones, debido a
cambios seculares en las prácticas de cuidados intensivos, tales como el uso
de esteroides para la insuficiencia suprarrenal relativa; el papel de
hiperglucemia en las infecciones post-quirúrgicas; y el
porcentaje de pacientes con hipoglucemia. En la corriente
estudio, los autores identificaron hipoglucemia como una
factor de riesgo independiente para la muerte, a pesar de que no parecía
directamente responsable por el exceso de muertes observado
con IIT en aquellos con estancias en UCI de menos de tres días.
Sin embargo, sigue siendo posible que los beneficios a corto plazo de
IIT puede ser superado por el riesgo, la muerte o no, que
confiere hipoglucemia.
Dos grandes ensayos IIT basada en la UCI, los cuales fueron detenidos
temprano por falta de preocupación de eficacia y seguridad, resalte el
tema de la hipoglucemia con IIT. El VISEP alemán
(Cambio de volumen y terapia de insulina en la sepsis severa)
estudiar, un ensayo multicéntrico diseñado para examinar los efectos de la
coloide frente reanimación volumen de cristaloides y un
intensivo régimen de terapia de insulina, fue detenido después
la contratación de 488 de forma planificada 600 sujetos, debido a
hipoglucemia frecuente en el brazo IIT (12,1% frente a 2,1%,
p <0,001) y ninguna diferencia en la mortalidad [4]. Del mismo modo, la
GLUCONTROL (Al comparar los efectos de dos Glucosa
Los regímenes de control de la insulina en Cuidados Intensivos Unidad de Pacientes)
estudio, un estudio multicéntrico, internacional del IIT en la UCI mixta
poblaciones, se detuvo después de la contratación de 1101 del
planificadas 3.500 sujetos [5]. En este estudio, severa
hipoglucemia (definida como la glucosa en sangre <40 mg / dL)
producido con mayor frecuencia en sujetos IIT (8,6% vs. 2,4%,
p <0,001). Además, no hubo diferencias en
mortalidad (17% vs. 15%, p = NS) o la duración de la estancia.
Un ensayo adicional de IIT en la UCI está en curso. BONITO-
AZÚCAR (normoglucemia en Evaluación de Cuidados Intensivos y
Survival utilizando glucosa Reglamento Algorithm) es una
estudio multicéntrico, internacional evaluar la glucosa
gestión en dos niveles diferentes (81 a 108 mg / dl vs 144-
180 mg / dL) en un grupo heterogéneo de pacientes en estado crítico
en la UCI durante al menos un día [6]. El resultado primario es
Mortalidad a los 90 días. A principios de 2007, 3000 de un planificado 6100
los sujetos fueron matriculados. En agosto de 2006, los datos del estudio
y la Junta de Vigilancia de Seguridad examinó los resultados provisionales de
los primeros 2.000 pacientes, determinando que el estudio debe
continuar y que no había ninguna razón para que el interino
análisis que se desenmascaró [7]. Un análisis intermedio adicional
se llevará a cabo cuando el seguimiento de 4.000 pacientes es
disponibles, se estima que a mediados de 2007.
Recomendación
La mejor evidencia disponible sugiere que puede haber un IIT
importante modalidad de tratamiento en algunos pacientes en estado crítico
poblaciones, como las que se han sometido cardiaca
la cirugía [8] u otros procedimientos operativos [2]. Tenemos
reservas, sin embargo, en la aplicación de estos mismos protocolos para
poblaciones de la UCI médica heterogéneos dan negativo
resultados de este y otros ensayos y los riesgos concomitantes de
prolongado, la hipoglucemia no reconocido. Claramente, en tiempo real
sistemas de monitorización de glucosa tienen el potencial de reducir
este riesgo, pero ninguno es clínicamente disponible en este momento. Mientras
a la espera de los resultados de NICE-SUGAR, los médicos deben
considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales cuando
la implementación de IIT en pacientes de UCI médica y bien puede ser
aconseja evitar esta modalidad de tratamiento en las personas con
hepática o insuficiencia renal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Referencias
1. Van den

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