ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON ANEMIA POR LABORATORIO.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON ANEMIA POR LABORATORIO.

ANEMIA

Definición: alteración del transporte y entrega de oxígeno a los tejidos ocasionado por una disminución significativa en el número y/o calidad de glóbulos rojos y/o en la cantidad y/o calidad de la hemoglobina.

La anomalía en el aporte de oxigeno tisular es muy difícil de cuantificar por lo que aceptamos en su reemplazo una definición más estadística pero menos fisiológica.

Definición aceptada por consenso de anemia: disminución de los valores de hemoglobina  por debajo de los mínimos aceptados para sexo, edad y altura sobre el nivel del mar.

Dicho valor se refiere al peso  en gramos de HgB en 100 cc cúbicos de sangre. Si la HgB es 15, entonces hay 15 grs de hemoglobina en 100 cc cúbicos de sangre del paciente. . Si la HgB es 15, entonces hay 15 grs de hemoglobina en 100 cc cúbicos de sangre del paciente. Un gramo de hemoglobina contiene 3.4 mgrs de hierro.

A mayor altura menor presión parcial de oxígeno y, por tanto se requiere una concentración de hemoglobina mayor para tener la misma eficacia en el transporte de oxígeno.

La testosterona y esteroides andrógenos afines estimulan la eritropoyesis. Actúan estimulando la liberación de FER –factor eritroyético renal- que  actúa sobre una alfa -2 globulina circulante inactiva y la convierte en eritropoyetina. La diferencia en los valores de hemoglobina entre hombres y mujeres aparecen, por este motivo, en la pubertad y desaparecen en la ancianidad.

Normalmente el volumen sanguíneo, así el paciente tenga anemia, es conservado en un nivel casi constante. 5 litros en adulto.

Los eritrocitos contienen la hemoglobina, son su medio de transporte y protección, al disminuir los eritrocitos disminuye la hemoglobina y también el hematocrito, porque este último mide la masa eritrocitaria (contenida en 100 cc cúbicos de sangre). Pero  se define la anemia por la disminución de la hemoglobina porque induce menos errores por rango de variabilidad mínimo y más fácil de interpretar en comparación con los glóbulos rojos.

También se define la anemia como el proceso clínico causado por una anomalía hereditaria o adquirida de los glóbulos rojos o sus precursores, o puede ser una manifestación de una alteración no hematológica subyacente.

Por lo tanto toda disminución de hemoglobina o anemia, técnicamente hablando debe ser estudiada por leve que parezca, porque una anemia muy leve puede ser indicativa de una neoplasia y una anemia grave de una parasitosis fácilmente corregible. La demora en iniciar el estudio incide en la sobre vida y secuelas.

Para recordar: se debe evaluar siempre el histórico de la hemoglobina y no valores aislados.-

Un hombre normal que pese 70 kgrs a nivel del mar, tendrá los siguientes promedios: 5.000.000 de glóbulos rojos, hemoglobina de 15, hematocrito de 45, reticulocitos circulantes de 1% y absolutos de 50.000.Lo  anterior por cada  100 cc de volemia-- Además cinco litros de volemia.- Este mismo hombre necesita 21 mg de hierro para sintetizar el hem diariamente (y los obtiene del circuito interno del hierro)*. Tiene también 3,5 grs de hierro total en su organismo (50 mg/Kgrs de peso), distribuidos así: como un gramo de hemoglobina contiene 3.4 mgrs de hierro, poseerá 2550 mgrs de hierro hemoglobínico (3.4 x 15 x 50),  300 a 150 en la mioglobina muscular,  unos 15 mgrs en citocromos, catalasas y en la transferrina 3 mgrs. Los 1000 mgrs faltantes están como hierro de depósito. (700 mgrs como ferritina y 300 en hemosiderina).

Una mujer promedio de 60 kgrs, posee 2.1 grs de hierro total en su organismo (35 mg/kgr de peso), de estos las reservas (o hierro de depósito) son del orden de 200 a 400 mgrs.

La anemia es la manifestación clínica más frecuente de la especie humana.  Actualización de medicina 2004.Medicina interna para internistas: 90% de los casos es por déficit de hierro. Recuerde: la anemia por si sola no constituye una enfermedad.

Según OMS: prevalencia global es del 30%: un tercio de la población global tiene anemia

OMS define como anémicas a las personas con concentración por debajo de 11 mg/dl en niños  entre 6 meses y seis años. Debajo de 12 mg /dl en niños entre 6 y 14 años. 13 gm/dl en mujeres no embarazadas y 11 en embarazadas. 14 gm/dl en hombres. Terapéutica médica: Con Hematocrito menor de 36 en mujeres y de 41 en varones.

Los valores de hemoglobina  están entre 0.5 y 1 gm/dl, para la raza negra, por debajo de los definidos para blancos por la OMS.

En Medellín, valor normal de hemoglobina adultos hombres: 15 +/- 2 grs por decilitro. Un gramo menos para las mujeres.

Embarazo: se acepta como anemia valores menores de 11 grs /decilitro.( por la hemodilución)

Pero una mujer que inicia su embarazo con hemoglobina de 11, no tiene técnicamente anemia, pero si no toma sulfato ferroso, presentará anemia en el segundo o tercer semestre. Vigilar.

Durante el primero y segundo trimestre del embarazo existe expansión fisiológica del volumen plasmático de la madre, lo cual ocasiona una reducción de alrededor del 30% del hematocrito, para compensar se aumenta la producción de eritrocitos y esto puede favorecer el consumo de los depósitos de hierro y ácido fólico, que en caso de ser insuficientes precipitan la aparición de la anemia.

Se sabe que el feto durante su desarrollo absorbe 500 mg de hierro, independiente del estado en que se encuentre la madre, se considera que el feto es un “verdadero vampiro”, por lo anterior se estima que los requerimientos de una mujer embarazada son el triple de la cantidad habitual para un adulto (60 mg cada 24 horas) -Medicina interna para internistas. Recuerde que el adulto hasta los 25 años requiere ingerir 20 mg día, de los cuales solo absorbe el 10%.

Durante la gestación  se relaciona los hematocritos mayores de 40%, en el tercer trimestre, con mortalidad  perinatal.

Guías de atención en Colombia: la hemoglobina y el hematocrito deben descender mínimo un 17% en el tercer trimestre, comparativamente a los valores de la paciente al inicio del embarazo, de lo contrario estaríamos frente a una hemoconcentración.

En la consulta preconcepcional se debe iniciar hierro y ácido fólico para llenar los depósitos y continuar durante la gestación para evitar la anemia real durante el embarazo y en la mujer después del parto. No olvidar que además el ácido fólico se debe dar desde la etapa preconcepcional en todas las mujeres y especialmente 4 mg/día en las que han tenido hijos con labios leporino o defectos del tubo neural mínimo hasta el tercer mes de la gestación.-

Plantas y animales utilizan como fuente primordial de energía a la oxidación de compuestos de carbono, para lo cual requieren una fuente o aporte continuo y adecuado de oxígeno.

Se requiere de estructuras anatómicas para CAPTAR el oxígeno: branquias en los peces, tráqueas de los insectos, pulmones en mamíferos, reptiles y aves.

También se hace necesario TRANSPORTAR dicho oxigeno: viaja disuelto en el líquido circulatorio primitivo de seres simples, pero este sistema es insuficiente en seres de mayor complejidad. En niveles superiores de la evolución biológica este pigmento es la hemoglobina.

La hemoglobina es una molécula casi esférica con diámetros de 50 x 55 x 64 anstroms  y peso molecular de 64.000

La forman cuatro polipéptidos de tamaño, forma y peso iguales, dos se denominan cadenas alfa y las otras dos cadenas Beta.

La hemoglobina se forma de la unión de una partícula de hem con una cadena polipeptídica larga llamada globina, formándose así una subunidad de hemoglobina, llamada cadena de hemoglobina alfa o beta, cada cadena tiene un peso molecular de 16.000

Dos cadenas alfa se unen a dos cadenas beta formando la hemoglobina A.

En el interior de cada polipéptido encontramos un grupo Heme. (Dicho de otra forma cada cadena tiene un grupo prostético hem) por lo cual hay cuatro átomos de hierro separados en cada molécula de hemoglobina A. Cada molécula de hemoglobina transporta  de este modo 4 moléculas de oxígeno.

El Heme: está formado por un tetrapirrol con cadenas laterales (protoporfirina IX) y aprisiona en su centro un átomo de hierro ferroso con dos cargas positivas (fe++).

HEM=  protoporfirina IX   +  fe++.- Recuerde: un grs de hemoglobina contiene 3.4 mgrs de hierro.

El heme tiene cierta analogía con la clorofila. La fotosíntesis y la respiración básicas para la vida dependen de estas dos moléculas peculiares.

El heme se encuentra también en la mioglobina, molécula que capta el oxígeno necesario para la actividad muscular y en los citocromos de las mitocondrias, para llevar a cabo los procesos oxidativos celulares.

La hemoglobina actúa como reguladora de la entrega del oxígeno a los tejidos, este mecanismo es regulado por la curva de disociación de la hemoglobina.

Desviación a la derecha: disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y aumenta su entrega a los tejidos.

La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno se modifica por la acción de tres cofactores intracelulares: 1.- hidrogeniones, 2.- dióxido de carbono, 3.- 2,3 difosfoglicerato.

Las concentraciones en aumento cada uno de estos tres factores produce desviación a la derecha y viceversa.

Ocurre desviación a la derecha en aumento de 2,3DPG, descenso del PH, incremento de la temperatura, adaptación a grandes alturas, hipoxemia, cortocircuitos cardiacos de  derecha a izquierda, anemia severa con disminución importante de la masa globular, falla cardíaca congestiva ,etc.

Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina: aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y por lo tanto disminuye la difusión del gas en los tejidos. 

Ejemplos de desviación a la izquierda: disminución del 2,3 difosfoglicerato: lo cual ocurre en choque séptico, acidosis severa, y estados de transfusión de sangre almacenada.

EL ERITROCITO: célula trasportadora de oxígeno.

La hemoglobina podría circular libremente transportando el oxígeno, y ocurre en niveles de la vida inferiores, pero el sistema es poco eficiente; aparece entonces la célula especializada para este transporte: EL ERITROCITO.

El eritrocito humano es un disco bicóncavo de 8.4 micras de diámetro, que tiene un grosor de 2.4 en la periferia y una micra en su parte central. Esta constituido en un 71% de lípidos y 30% de azúcares, sales y proteínas enzimáticas.

Un eritrocito contiene 400 millones de moléculas de hemoglobina, se satura de oxígeno en los capilares pulmonares en un cuarto de segundo (250 milisegundos) y tiene una vida media de 120 días en adultos. Vida media en neonatos 30 a 90 días. (la hemoglobina disuelta en el plasma tiene vida media de solo dos horas)

La superficie total que aseguran los eritrocitos en el ser humano es de 3.800 metros cuadrados, para el intercambio gaseoso. La forma bicóncava permite formar esta gran  superficie

La masa total de hemoglobina circulante entrega a los tejidos, en estado fisiológico basal, 250 ml de oxígeno por minuto y hasta 15 veces más en ejercicio intenso.

El proceso de producción de eritrocitos o hematíes, también llamados glóbulos rojos se denomina eritropoyesis y la destrucción de los mismos hemólisis.

Diariamente hay que reemplazar el 1% (0.5 al 1.5%) de la masa de hematíes circulantes, para compensar la destrucción normal en 24 horas. En condiciones fisiológicas la sangre contendrá aproximadamente un reticulocito por cada 100 hematíes (50.000 a 75.000 por mm3).

Los eritrocitos maduros no tienen núcleo, mitocondrias o retículo endoplásmico, por lo tanto pierden su capacidad de dividirse, sintetizar proteínas y efectuar fosforilación oxidativa; pero poseen enzimas capaces de metabolizar  la glucosa y formar ATP, éste contribuye a la preservación del eritrocito.

El único combustible del eritrocito es la glucosa, el cual penetra fácilmente en este por difusión facilitada, y se convierte en glucosa 6 fosfato, el cual sigue uno de dos caminos: 90% se convierte en lactato por la vía de Embden-Meyerhof y el 10% puede oxidarse mediante la desviación de la hexosa monofosfato, conservando el glutatión reducido protegiendo de esta forma la membrana del eritrocito de la oxidación por peróxidos y superóxidos, de medicamentos y toxinas.

Con el tiempo las membranas del eritrocito se tornan frágiles y la célula se rompe a su paso por cualquier sitio estrecho de la circulación.

Muchos eritrocitos se fragmentan a su paso por la pulpa roja del bazo. Aquí los espacios entre las trabéculas solo miden 3 micrómetros y el eritrocito mide 8, y si ya ha perdido su capacidad de deformarse sin romperse, termina por romperse.

Cuando el bazo, se extirpa, el número de células anormales y viejas que circulan en la sangre aumentan. Aparecen células en diana y acantocitos.(variaciones en la forma)

La hemoglobina liberada al romperse el hematíe, es fagocitada de inmediato por macrófagos en muchas partes del cuerpo, pero especialmente en el hígado (células de Kupffer), bazo y médula.

Luego los macrófagos liberan el hierro el cual es transportado por la transferrina, bien sea a la médula ósea para su reutilización, al hígado u otros tejidos para su almacenamiento en forma de ferritina.

Los macrófagos convierten la protoporfirina IX del hem, mediante la presencia de hemoxigenasa en biliverdina, ésta por acción de la reductasa de biliverdina se convierte en Bilirrubina IX , llamada también bilirrubina indirecta, hidrofóbica, que luego se une al albumina y es llevada al hígado para el proceso de conjugación y excreción en la bilis, como bilirrubina conjugada o glucurónido de bilirrubina, al intestino en donde por acción de bacterias produce estercobilinogeno que le da el color a la materia fecal y urobilinógeno el cual es reabsorbido y se elimina en orina o repite el ciclo enterohepático.

Al romperse el eritrocito la hemoglobina es catabolizada  de inmediato como se explicó anterior/

Los aminoácidos se liberan por acción proteolítica y después se metabolizan.

El anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares que son eliminados por el hígado.

Cada mol de hem que se degrada da lugar a un mol de monóxido de carbono.

La producción de monóxido de carbono endógeno guarda relación directa con la destrucción de eritrocitos.

De un gramo de hemoglobina se originan 35 mg de bilirrubina. Como diariamente se escinden 6 grs de hemoglobina, se producen 200 mgr de bilirrubina diariamente, que constituye el 80% de la bilirrubina, porque el otro 20% proviene de la destrucción del hem de la eritropoyesis ineficaz y de la destrucción de mioglobina, citocromos, etc.

Si un paciente tiene hemoglobina de 15, tiene 15 grs en 100 cc cúbicos de sangre. Se destruyen diariamente los glóbulos rojos de 42 cc de sangre. Si 100 cc tienen 15 grs de hemoglobina, 42 cc tienen 6 grs aproximadamente

Con las heces se eliminan al día unos 150 mgrs de urobilinógeno, y la excreción urinaria es máxima de 4 mgrs en 24 horas.

100 cc3 de eritrocitos contienen aproximadamente 33 grs de hemoglobina, porque si en 100 cc de sangre 45 cc son eritrocitos y contienen 15 grs de hemoglobina, noventa tendrían 30 grs de hemoglobina y 100 cc 3 de eritrocitos, 33 grs de hemoglobina.

Un hombre de 70 Kgrs. Necesita 21 grs de hierro al día para la síntesis de hemoglobina. Medicina interna para internistas: después de los 25 años es suficiente con 10 mgrs./día.-

La cantidad de hierro que se pierde a través del tubo digestivo, aparato genital y la piel, no rebasa 1 mg cada 24 horas, en el hombre adulto o la mujer que no se encuentre menstruando.( Se acepta que la mujer pierde 0.6 mg por día, por este mecanismo) La alimentación debe reemplazar estas pérdidas obligadas.

Se considera que por menstruación se pierde 0.5 mg de hierro, cada día promedio, pero pueden ser mucho mayor dicha pérdida. Este dato es importante al interrogar a mujeres que pueden tener menorragias pero que ellas, se consideran normales (y por lo tanto omiten o niegan esta valiosa información). Hay que averiguar por el número de toallas, si se retiran empapadas o no, si el sangrado llega  a las sabanas en la noche o traspasa a la ropa, etc.

La pérdida de sangre menstrual normal se calcula en 30 a 90 cms cúbicos por mes (promedio 45 cc cúbicos). La pérdida diaria de hierro de una mujer es de 0.6 mg, si le añadimos la pérdida de hierro por menstruación la mujer pierde cada día 1.1 a 2 mgrs de hierro normalmente. (Se distribuye la pérdida menstrual en el mes.).

En la sangre hay unos 50 mgrs de hierro hemoglobínico por 100 cc cúbicos. (Recuerde que 100 cc cúbicos de sangre tienen 15 grs de hemoglobina y que cada gramo de esta, contiene 3.4 mgrs de hierro), por lo tanto si en 100 cc de sangre total hay 50 mgrs de hierro en la hemoglobina, puedo decir que por cada 2 cc de sangre hay un miligramo de hierro. Si un paciente sangra puedo calcular el hierro perdido de acuerdo al volumen de sangre también perdido.

El tejido eritropoyético  está formado por células especializadas del sistema  retículo endotelial.

En la vida adulta el tejido eritropoyético es la médula ósea roja albergada en los huesos planos del esqueleto axial: cráneo, vértebras, costillas, esternón, coxales y también las epífisis proximal del húmero y el fémur. El peso total de la médula ósea en el adulto es de 2.5 kgrs.-

En dicho tejido existen células primitivas pluripotenciales (totipotenciales), llamada CÉLULA MADRE, que puede seguir dos caminos:

a.- dar origen a dos células pluripotenciales: con sus mismas características-

b. –diferenciarse hacia una de las 4 líneas  hematopoyéticas: 1.- granulo-monocítica  2.- eritroides 3.- megacariocítica 4.- linfoide.

El precursor eritroide, en presencia de hematopoyetina, se multiplica rápidamente formando los llamados racimos o estallidos eritroides, los que continúan dividiéndose y madurando hacia: eritroblastos – Pronormoblastos—normoblastos—reticulocitos intramedulares –reticulocitos circulantes y eritrocitos

Esta maduración antes mencionada requiere niveles bajos  de eritropoyetina. También se requiere de cianocobalaminas( vitamina B12 y folatos)

Regulación de la eritropoyesis: se requiere mecanismo que permita la regulación de la eritropoyesis, el sensor de este mecanismo está en el riñón y su estímulo específico es una baja de la P0 2(presión parcial de oxigeno) en el tejido renal.

Esta baja de la presión parcial de oxigeno produce la liberación  del factor eritroyético renal (FER), el cual pasa al torrente sanguíneo, y actúa sobre una alfa -2 globulina circulante inactiva y la convierte en eritropoyetina.

SE sabe que el 20% de la eritropoyetina se produce a nivel hepático, cantidad que cuando hay falla renal no alcanza a estimular adecuadamente la producción de glóbulos rojos.

ERITROPOYETINA: es una glico-proteína con un peso molecular entre 60.000 y 70.000. Actúa sobre los precursores eritroides de la médula estimulando la proliferación de los mismos  y acelerando su maduración.

La eritropoyetina acorta el ciclo mitótico y disminuye el período de reposo de los reticulocitos medulares lanzándolos precozmente a la circulación periférica. El subsiguiente aumento de la masa de eritrocitos circulantes aumenta la capacidad transportadora de oxígeno y eleva la presión parcial de oxígeno en el tejido renal, ante lo cual los sensores renales suspenden la liberación del FER y baja la producción de eritropoyetina

La síntesis de la hemoglobina requiere la producción paralela y sincrónica  del heme y la globina

RETICULOCITO: originado del normoblasto, cuando este pierde su núcleo, dejando apenas un tenue retículo de cromatina (restos de ARN). Luego de originado, permanece 24 a 48 horas (se considera 3 días) dentro de la médula sufriendo un proceso de maduración adicional como reticulocito intramedular  y pasa al torrente circulatorio sanguíneo como reticulocito circulante.

El reticulocito circulante representa la población más joven de la masa eritropoyética circulante y en 24 a 72 horas(se considera 1 día) pierde su remanente de cromatina y se convierte en célula anucleada, llena de hemoglobina, cuya función principal es el transporte de hemoglobina: EL  ERITROCITO MADURO.

En condiciones normales la maduración de un reticulocito tarda 4 días: 3 días en la médula ósea y 1 día en sangre periférica. En determinadas anemias la maduración también dura 4 días, pero disminuye la maduración intramedular y aumenta la circulante. Ver cuadro adelante

Recuento absoluto de reticulocitos: % de reticulocitos X recuento de hematíes.

Un aumento de reticulocitos superior a 100.000/mm3 sugiere una médula ósea hiperproliferativa

Células policromatófilas: son los reticulocitos circulantes cuando son identificados en tinciones habituales, por ejemplo: Wright o de Giemsa, que colorean los restos de ARN. Manual Merck

Cuando estas células precursoras del eritrocito son detectadas con técnicas de coloración supravital para reconocer el material endoplásmico reticular se denominan reticulocitos.

La policromatofilia también se observa en situaciones que no se asocian a reticulositosis y aún más, en algunas oportunidades, se pueden acompañar de reticulopenia. Ejemplos: mieloesclerosis, reacciones leucoeritroblásticas, anemia aplástica y anemias megaloblásticas.

El valor de los reticulocitos (PERO CORREGIDOS)  permite saber el tipo de respuesta de la médula frente a la anemia.

Los reticulocitos se determinan anotando los reticulocitos observados por cada 1000 eritrocitos, y los resultados se expresan por porcentaje (cifra por 100 hematíes).

El reporte anterior provoca en ocasiones falsa impresión del número de nuevos eritrocitos producidos por el paciente anémico. Ejemplo: un individuo normal posee 5.000.000 de glóbulos rojos y 50.000 reticulocitos absolutos circulantes. (Con hematocrito de 45)  Un individuo anémico, con un recuento de glóbulos rojos de 1.000.000 + (Hct de 9)  y reticulocitos del 5% tendrá 50.000 reticulocitos absolutos circulantes como si estuviera sano (observe que es el mismo valor del paciente sano). Lo lógico sería que tuviera reticulocitos del 25% para corregir el déficit de eritrocitos. El valor absoluto me permite saber que la producción de la médula ósea esta frenada, pero el 5% me haría pensar que la producción esta aumentada, lo cual no es cierto.

Si practico la primera corrección  los reticulocitos, serán: 9 x 5%/45= 1%, lo que permite establecer que la anemia es hipoproliferativa y no hemolítica como me haría pensar el 5%. Si realizo la segunda corrección= 1% dividido por 2.5= 0.4 lo cual efectiva/ confirma la hipoproliferación.

Reticulocitos corregidos: IPR: (índice de producción de reticulocitos:) hematocrito real/hematocrito ideal X  % reticulocitos informados. Este dato corresponde a lo que se conoce como primera corrección. (Adecuar el índice de producción de los reticulocitos de acuerdo al hematocrito real del paciente). Leer el ejemplo en el renglón anterior.

Anemia proliferativa o regenerativa: reticulocitos corregidos mayores de 2.5%

Anemia hipoproliferativa o arregenerativa: si los reticulocitos son menores de 2.5%

Índice de producción de reticulocitos corregidos IPRC: se conoce como la segunda corrección. Y en este caso se tienen en cuenta los tiempos de maduración del reticulocito en la médula ósea y el tiempo que permanece en sangre periférica. (Vida como reticulocito intramedular y reticulocito circulante).

A medida que el hematocrito va descendiendo, la sangre periférica va necesitando cada vez más glóbulos rojos, razón por la cual los reticulocitos son sacados de la médula ósea más tempranamente .A MENOR Hematocrito MENOS TIEMPO PERMANECEN EN LA MÉDULA Y MÁS EN SANGRE PERIFÉRICA LOS RETICULOCITOS.  

IPRC= reticulocitos corregidos (IPR)/tiempo de maduración en sangre periférica.

Tiempo de maduración del reticulocito en días.

Médula ósea

Sangre periférica

hematocrito

3

1

45%

2.5

1.5

35%

2

2

25%

1.5

2.5

15%

El divisor a emplear es (para calcular el IPCR) o segunda corrección: Hto entre 36 y 45% = 1 ****Hto entre 26 y 35% = 1.5 ****Hto entre 16 y 25%= 2 ****Hto menor a 15%= 2.5

Calcular el IPRC en un solo paso: (hematocrito real x %reticulocitos) dividido por (tiempo de maduración en sangre periférica x hematocrito real).

NOTA: algunos autores consideran que la segunda corrección simplemente se realiza dividiendo por dos, para todos los casos. Rapaport, terapéutica médica.

INTERPRETACIÓN: IPRC MAYOR O IGUAL A 3: PROCESO HEMOLITICO.

IPRC: menor o igual a uno: proceso hipoproliferativo.

IPRC: entre uno y tres: Analizar cada caso en particular.

Una cifra de reticulocitos elevada: significa que la médula responde a la anemia con la formación de glóbulos rojos a ritmo superior al normal y sugiere tres posibilidades: hemólisis 2.- Hemorragia aguda – hay reticulositosis  inicial que luego aumenta aún más reflejando el incremento en la producción de nuevos glóbulos rojos. 3.- Respuesta de la médula agotada, a la terapéutica especifica de la reposición. Si se administra el factor deficitario como hierro, vitamina B12, ácido fólico, etc., sobreviene un breve episodio de producción acelerada de hematíes.

Reporte de reticulocitos reducidos: un recuento de reticulocitos  notablemente bajo (0.1 a .2%) hará pensar en 1.- enfermedad muy grave de la médula, ejemplo: aplasia medular, o sustitución de los precursores de la serie eritrocitaria con células leucémicas. 2.- depresión temporal acentuada de la eritropoyesis por un agente infeccioso, toxina, o fármaco, como el cloranfenicol.

Cifras de reticulocitos normales: un número de reticulocitos corregido normal, no es normal  en un enfermo de anemia, pues la médula tendría que responder aumentando la producción de hematíes. Por lo tanto una cifra de reticulocitos corregida normal, significa que la anemia se origina al menos  parcialmente, en un fallo de la médula para reaccionar ante la anemia. Se debe pensar en 1.- falta de uno de los componentes o factores específicos para la formación de hematíes, como en la ferropenia. 2.- Incapacidad  de aumento de la producción de eritropoyetina, como ocurre en la nefropatía crónica. 

Como quiera que los eritrocitos tengan un promedio de vida de 120 días, se hace necesario reemplazar un cientoveinteavo diario de eritrocitos. Si el paciente tiene 5.000.000 de glóbulos rojos/mm3, deben de reemplazarse cada día 41.600 eritrocitos por mm3 (Cinco millones dividido 120).

Como el ser humano posee cinco litros de volemia, posee 25 billones de eritrocitos, y como su promedio de vida es de 120 días, la medula ósea debe reemplazar cada segundo cuatro millones de eritrocitos, lo que demuestra el sorprendente trabajo de la médula ósea.

El cese completo de la producción de hematíes resulta en una producción semanal reducida del 10% de la cifra inicial. Cuando los valores de hematíes disminuyen a una velocidad mayor de 10% semanal, es decir, 500.000 eritrocitos semanales, sin evidencia de pérdida de sangre, se ésta ante una hemolisis como factor causal.

Dicho de otra forma el reemplazo diario de 1/120 de la “masa” total de células rojas equivale al 0.83%, por lo cual el hematocrito (entendido como el volumen total de hematíes) descendería 0.83% puntos /día. (¿Cinco millones es el 100%, cuánto es 41.600?)Una hipotética anulación funcional de la médula ósea conduciría a una caída de 3 a 4 puntos en una semana del valor del hematocrito. Descensos mayores obedecen a hemorragias agudas o hemólisis

Para recordar: cuando nos reporten el porcentaje de reticulocitos, se debe inmediatamente calcular los reticulocitos absolutos y practicar las dos correcciones, para poder interpretar dicho valor.

Hierro:

La causa más frecuente de anemia en el mundo es la deficiencia de hierro.

El hierro es un elemento muy ubicuo en la tierra, se encuentra muy fácilmente y en abundante cantidad en el suelo del planeta, a pesar de esto la deficiencia es común porque se requiere la forma iónica para su absorción.

La mayor parte del hierro en la corteza terrestre y en los alimentos se encuentra en forma férrica, poco soluble, por lo cual debe someterse a un proceso de oxidoreducción, cambiando su valencia (pasando de férrico a ferroso). Este proceso se lleva a cabo en el estómago, merced a los jugos gástricos y concretamente al acido clorhídrico.

Una vez se transforma en ferroso , es captado por la transferrina, molécula transportadora con capacidad de captar dos moléculas de hierro y pasa por un proceso de endocitosis a la mucosa duodenal

En la mucosa duodenal, el hierro ferroso, es captado por la ferritina mucosal, proteína que permite retener temporalmente al hierro por 2 ó 3 días, mientras se define cuáles son las necesidades de hierro por parte del organismo.

Puede entonces ser absorbido para incorporarse a los eritrocitos o a la médula ósea.

Convertido nuevamente a la forma férrica acumulándose en forma de depósito (como ferritina o hemosiderina) o simplemente excretándose por las heces cuando no hay necesidad(en este caso no es absorbido sino que sale con la descamación del intestino)

El ser humano no posee mecanismo excretor del hierro a pesar de ser muy tóxico en estado libre y muy útil para los patógenos.

La absorción del hierro depende del tipo de alimento ingerido: 1.- alimentos que contienen hierro heme, de origen animal, carnes y 2.- alimentos que contienen hierro no heme, de origen vegetal.

El hierro heme se absorbe muy fácilmente y no requiere transformación iónica, el grupo hem es separado de al globina en el intestino y asimilado en forma intacta, una enzima en el intestino partirá la molécula hem  y liberará el hierro iónico. Esta forma de hierro no es afectada por factores externos ni por otros alimentos que se ingieran concomitantemente.

El hierro no heme, el cual constituye la mayor parte del hierro de la dieta, está compuesto principalmente por complejos férricos que deben someterse a los procesos gástricos y puede además ser bloqueados o favorecidos en su absorción por otros compuestos.

Bloquean la absorción del hierro no heme: fosfatos, fitatos (salvado, maíz, arroz y trigo), calcio (medicamentoso o leche), fibra de cereales, tanatos (té y café) y polifenoles de muchos vegetales, porque se combinan con el hierro en complejos inabsorbibles. También un componente de la secreción exocrina pancreática.

Favorecen la absorción del hierro no heme: ácido ascórbico, fructosa, citratos, carne de res y algunos aminoácidos.

Se sugiere adicionar a las comidas ricas en productos vegetales y pobres en carnes por ejemplo jugo de naranja, con lo cual se logra aumentar hasta en un 50 % la absorción del hierro vegetal.

De la misma manera se debe evitar la ingesta de leche (POR EL CALCIO) inmediatamente sobre las comidas y administrarla entre 30 y 45 minutos después.

Las dietas vegetarianas con la suplementación de ácido ascórbico logran una adecuada absorción del hierro.-

La dieta cotidiana diaria normal contiene 15 mgrs de hierro, en condiciones fisiológicas normales se absorbe únicamente el necesario para reemplazar las pérdidas normales diarias: de 0.6 mgrs a 2 mgrs.SE ACEPTA QUE SOLO SE ABSORBE EL 10% DEL HIERRO DE LA DIETA DIARIAMENTE.-  En condiciones de anemia ferropénica, de este hierro de la dieta solo se absorben 3 mgrs diarios. La mayor parte del hierro de la dieta no es fácilmente absorbible.

El hierro se absorbe especialmente en el duodeno y yeyuno superior. Lo cual ocurre por la presencia de la reductasa férrica duodenal (Dcytb) en la superficie luminal del enterocito. Convierte el hierro férrico en ferroso.

La gastrectomía parcial y en el Sprue, afectan la absorción del hierro porque comprometen la mucosa de la porción alta del duodeno.

No se conoce con certeza el mecanismo regulador de la absorción o limitación de la misma, del hierro, a nivel de la mucosa duodenal.Rapaport. Pero se cree que la Hepcidina tiene mucho que ver

Hepcidina: es un péptido de 25 aminoácidos, con acción antimicrobiana, es la hormona más importante en la regulación del hierro. Factores que regulan la absorción o no del hierro en el intestino también regulan la expresión de la Hepcidina.

La absorción intestinal de hierro varía inversamente con la expresión hepática de Hepcidina.

La Hepcidina disminuye la actividad funcional de la ferroportina uniéndose a ella y provocando su internalización, por lo tanto disminuye la absorción de hierro proveniente de la dieta y la exportación de hierro por el hepatocito y el macrófago aumentando de este modo la cantidad de hierro almacenado.

SE sabe que la absorción esta aumentada en embarazo, anemia ferropénica, estados hemolíticos (lo cual explica porque se encuentra exceso de hierro en el hígado de pacientes con talasemias y anemias normoblástica refractaria), hemocromatosis idiopática,

A pesar del mecanismo regulador de la absorción del hierro, se acumulará hierro en el organismo si se ingiere grandes cantidades durante un período prolongado. Como medicamentos con hierro en forma iónica.

*Circuito interno del hierro: Diariamente las células reticuloendoteliales, extraen el hierro de 42 cm cúbicos de sangre (5 litros de sangre= 5000 cc cúbicos, dividido 120), la vida media del hematíe es de 120 días. Por lo tanto si mueren diariamente los eritrocitos contenidos en 42 cc de sangre, liberan 21 mgrs de hierro, el cual es reutilizado para la eritropoyesis de más glóbulos rojos de reemplazo. Se absorben 1 a 2 mgrs de hierro, pero dicha cantidad se elimina diariamente. El organismo es avaro con el hierro y lo conserva.

El hierro es tóxico para la célula humana y esencial para los patógenos.

Ferropenia: disminución de los depósitos de hierro sin compromiso del hierro sérico, y sin alteración de los parámetros hematológicos de tamizaje como hemoglobina, hematocrito y morfología globular. Anemia ferropénica: asociación de anemia + déficit de hierro

Por todo lo anterior es fácil deducir que no se debe pensar en que las anemias ferropénicas son por falta de ingesta (o carenciales), dado que por lo general la dieta posee la cantidad de hierro que se absorbe, que es mínima, porque el organismo reutiliza el hierro interno. Si bien esta posibilidad no es descartable lo primero a tener en cuenta en forma obligatoria son pérdidas menstruales en mujeres o del tracto digestivo tanto en mujeres como hombres. Llevaría 1000 días, casi tres años gastar los depósitos de un hombre, en el caso de que no absorbiera a nivel intestinal absolutamente ni un gramo de hierro al día durante este tiempo.

En niños es necesario tener presente que pueden presentar graves anemias ferropénicas: 1.- niños prematuros: el feto recibe la mayor parte de su hierro en el último trimestre de la gestación y cada día de prematurez resta al niño 3 a 4 mgrs de hierro. 2.-Gemelación: que da lugar a competencia para el suministro materno de hierro. 3.- Déficit grave de hierro e la madre: esto provoca un descenso del nivel de hierro plasmático en la madre, con perturbación de la transferencia del elemento a través de la placenta. 4.- Pérdida de sangre fetal en el nacimiento: por ejemplo, en una hemorragia retroplacentaria tras desprendimiento prematuro de la placenta.-

La búsqueda de sangre oculta en las heces es obligatoria en todo paciente adulto con deficiencia de hierro o anemia inexplicable. Y debe ser seriada.

Las causas más frecuentes de hemorragias gastrointestinales son úlcera péptica, hernia hiatal, diverticulosis y cáncer.

Por lo tanto el primer estudio a realizar es la endoscopia, primero que la colonoscopia, excepto si la clínica sugiere mayor posibilidad de sangrado de tracto digestivo inferior.

Las hemorroides y el ASA pueden ser causa de sangrado y sangre positiva en heces, pero rara vez producen hemorragia importante.

En 15% de pacientes no logra demostrarse el sitio de sangrado por más estudios que se realicen.

No debe olvidarse las parasitosis, donadores frecuentes de sangre, pacientes con diátesis hemorrágica como causas de ferropenia o anemia ferropénica.-

Nota: un hombre adulto puede perder 2000 cc crónicamente de sangre sin volverse anémico, porque hace uso de las reservas.

Según INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA DE RAPAPORT, LOS VALORES Dx de HGB- HCT Y HEMATIES SON :

A nivel del mar se acepta que un varón es sospechoso de anemia con hemoglobina menor de 14 y una hembra con menor de 12 grs /dl.

Hematocrito menor de 41 para varones y 36.5 para hembras.

Hematíes(millones/mm3): varones menor de 4.4 y hembras menor de 3.9

El recién nacido presenta en sangre del cordón umbilical una concentración promedio de hemoglobina de 16.5 grs/dl-pero a las horas en sangre venosa el RN tiene HgB de 19 grs /dl.

Dicho aumento se debe:   a la pérdida de volumen plasmático que presenta el Recién nacido

El  freno que presenta la eritropoyesis en las primeras semanas de vida va disminuyendo la hemoglobina  a 11 grs/dl hacia la sexta semana de  vida.

Hacia el año de vida se considera que la hemoglobina debe estar entre 11 y 12 grs /dl.

La concentración media de la hemoglobina se mantiene alrededor de 12 grs/dl. Durante toda la niñez y sube a 13 grs/dl. En el tercer lustro de la vida.

El niño sano dispone durante los primeros 4 a 6  meses de vida de hierro abundante para la síntesis de hemoglobina, el cual procede de la desintegración de eritrocitos viejos y que no son reemplazados, dado que el niño tiene HgB de 19 y desciende a 11 hacia la sexta semana de vida y el ser humano es avaro con el hierro y lo conserva. De ahí en adelante debe absorber  0.8 a 1 mgrs diario de hierro.

La leche es una fuente escasa de hierro, pues contiene sólo 0,5 mgrs /litro de hierro, si se absorbe el 10% solo se le ingresará 0.05 mg/litro. Requiere pues el lactante papillas de cereales enriquecidas con hierro o suplementos adicionales medicamentosos de hierro.

La leche materna también tiene bajo contenido de hierro pero su biodisponibilidad es tal que niños a término, alimentados exclusivamente con leche materna no necesitan suplemento de hierro en los primeros seis meses, si recibe alimentación complementaria requiere suplemento de hierro, porque componentes de la alimentación complementaria forman complejos con el hierro de la leche materna que son inabsorbibles.

Anemia fisiológica neonatal: niños pretérmino, y con mayor intensidad en los de menor edad gestacional, se nota, a partir de la segunda semana de vida, una disminución progresiva de la hemoglobina, que llega  a su nivel más bajo hacia el final del segundo es y se recupera posteriormente, de manera lenta pero continua, hacia principios del sexto mes. Este fenómeno no parece responder a los diversos tratamientos efectuados, por esto ha recibido el nombre de anemia fisiológica del recién nacido. 

Los depósitos de hierro dependen en gran parte del peso al nacer, y de la edad gestacional; un niño de término puede tener en promedio 75 mgrs por kilogramo de peso de reserva, mientras que el prematuro sólo alcanza el 20 0 30% de esa cantidad. Por otra parte los eritrocitos de los niños pretérmino tienen una vida media más corta, lo cual determina una mayor hemólisis.

Cuando se administra hierro a un prematuro se hace necesario administrar vitamina E, la cual es un protector de membrana, celular, ya que, ante un exceso de hierro circulante y un déficit de la vitamina, ocurre liberación de radicales de oxígeno que ocasionan su oxidación y disociación, lo cual favorece la ruptura de la célula. Esto es aún más cierto en neonatos menores de 1500 grs.

Las diferencias entre hombres y mujeres aparecen en la pubertad y desaparecen en la ancianidad.

La mayor secreción de testosterona sobre la eritropoyesis aumenta más la HgB en el varón.

Durante infecciones, EL SISTEMA FAGOCITICO MONOCITARIO-SFM- (antes llamado retículo endotelial), secuestra el hierro, en forma de un compuesto llamado apolactoferrina, para evitar su utilización por las bacterias, una vez cede la infección el hierro es devuelto a la sangre periférica. ESTA CONTRAINDICADA LA ADMINISTRACION DE HIERRO EN LAS INFECCIONES. Si se considera que el paciente es anémico se reevalúa quince días después de controlada la infección. En muchas ocasiones el paciente tenía la anemia antes de la infección y se debe corregir luego del proceso infeccioso. Este es el llamado ATRAPAMIENTO POR EL SFM. Este mecanismo explica porque pacientes con infecciones agudas bacterianas “se anemizan”.

Fundamentos de medicina –hematología: se considera que hay anemia cuando hay una disminución del 10% en la concentración de hemoglobina en sangre periférica por debajo de lo normal de acuerdo a la edad, sexo y altura sobre el nivel del mar.

Valores normales de la hemoglobina para Medellín a 1.500 metros sobre el nivel del mar

Promedio grs

Margen Grs.

Recién nacidos primera semana

19.5

17.5  - 21.5

Niño de 3 a 5 meses

12.2

10.2 – 14.2

Niño de 6 a 11 meses

11.8

9.8 – 13.8

Niño de 1 a 4 años

11.2

9.2 – 13.2

Niño de 5 a 9 años

12.6

10.6 – 14.6

Niño de 10 a 14 años

15

13 - 17

Mujer adulta

15

13 - 17

Mujer embarazada

13.1

11.5 – 15.4

Hombre adulto

16.5

 14.5 – 18.5

Valores sanguíneos normales a nivel del mar 50 metros

Sexo/edad

Eritrocitos Millmm3

Hemoglobina HgB. Grs%

Hematocrito HCT. %

niños

4.455.000 +/-   0.103                            

13 +/- 1.43

40.9  +/- 1.05

mujeres

4.327.000 +/-   0.14

13.1 +/-  0.62

41.5 +/- 1.5

hombres

5.034.000 +/- 0.10

15.5 +/-  1.4

47.9 +/- 0.55

se considera que hay anemia cuando hay una disminución del 10% en la concentración de hemoglobina en sangre periférica por debajo de lo normal de acuerdo a la edad, sexo y altura sobre el nivel del mar., en un control posterior presento: hemoglobina de 14.5, fue estudiado y se encontró la causa del descenso.

El nivel de hemoglobina y hematocrito están ELEVADOS FALSAMENTE en pacientes con reducción aguda del volumen plasmático por hemorragia, quemaduras extensas, diuresis abundante u otros tipos de deshidratación grave, por el contrario los valores pueden estar FALSAMENTE BAJOS en pacientes con expansión del volumen sanguíneo como en embarazo o Insuficiencia cardiaca congestiva.** Otro ejemplo de hemoconcentración lo constituye el dengue hemorrágico, la cual se define por un hematocrito con un valor del 20% mayor para la edad del paciente o un aumento del 20% con respecto a los valores iniciales del paciente. Esto puede no estar presente si el paciente tuvo sangrado importante o si se le administraron líquidos intravenosos abundantes. No olvidar que el evento primordial para el Dx de Dengue hemorrágico no son los fenómenos hemorrágicos sino la extravasación plasmática. PARA RECORDAR: Inmediatamente después de una pérdida de sangre aguda, la HgB será normal porque los mecanismos de compensación no han tenido todavía tiempo de restaurar el volumen plasmático normal.

El diagnóstico certero de anemia se basa en tríada: 1.- historia clínica 2.- estudio básico: hemograma electrónico completo (incluye recuento de glóbulos rojos, nivel de hemoglobina, hematocrito, índices y parámetros eritrocitarios, recuento de reticulocitos, recuento plaquetario glóbulos blancos y su discriminación por clase. ADE) 3.- exámenes complementarios

Interrogatorio: siempre se debe definir si el estado anémico es agudo o crónico, adquirido o hereditario, investigar hábitos alimentarios, ingesta de hierro, folatos y vitamina B12. Investigar la presencia de sangrados.

Anemia no es un Dx de enfermedad , constituye un signo de enfermedad al igual que la fiebre

Ciertamente la mayoría de las anemias ocurren en mujeres en edad fértil y se relacionan con embarazo, lactancia, menstruación abundante o ingestión inadecuada de alimentos (por pobreza, vegetarianas estrictas, dietas para bajar de peso sin supervisión médica, en ancianos tanto hembras como varones también hay un número importante de anemia (por problemas económicos, mala dentadura  o apatía de la familia o del paciente mismo), y se deben estudiar por la posibilidad de patologías graves. No olvidar que las uncinarias, los tricocéfalos y la giardia lamblia son causa de anemia ferropénica. Medicina interna para internistas.

Si anemia: establecer etiología. No administrar hierro ni suplementos vitamínicos sin Dx.

El análisis del hemograma permite clasificar y subdividir los síndromes anémicos, lo que permite economizar tiempo y dinero en la búsqueda de la causa.

Existen dos sistemas clasificatorios para las anemias:

1.- Volumen corpuscular medio + reticulocitos corregidos. (VCM + IPRC).

2.- Volumen corpuscular medio + ancho de distribución de los eritrocitos (VCM+ADE)

Anteriormente las anemias se clasificaban por el mecanismo fisiopatológico de producción, la morfología y el ADE (este último solo se mencionaba porque el hemograma se realizaba antes de forma  manual en Colombia)

En la U de A y el HUSVP se utiliza el VCM + IPCR. En mi opinión se debe saber manejar ambos métodos, además el hemograma electrónico facilita el ADE sin necesidad de otro examen adicional como ocurre con los reticulocitos.

HEMOLEUCOGRAMA (HLG): no olvidar que los valores normales del recuento leucocitario total oscilan entre 4.300 y 10.800 y los de la fórmula leucocitaria son: neutrófilos segmentados 34 – 75%, bandas 0 – 8%, linfocitos 12 -50% monocitos: 3 -15%, eosinófilos 0 -5% y basófilos 0 -3%.

HEMOGRAMA ELECTRÓNICO.

Definición: perfil o conjunto de  exámenes relacionados con los diferentes elementos celulares que componen la sangre.

La mayoría de las enfermedades tienen expresión en grado variable a través del hemograma, por lo cual su correcta elaboración (laboratorio) e interpretación (médico) son de vital importancia.  

Desde el punto de vista del desarrollo tecnológico el hemograma puede ser clasificado en tres grupos: 1.- hemograma manual o de primera generación, poco exacto aporta pocos parámetros y requiere una gran labor del personal técnico del laboratorio. 2.- hemograma semiautomático: de segunda generación, se refiere al hemograma convencional al cual se le han incorporado métodos semiautomáticos en el proceso de diluciones que mejoran sustancialmente la precisión y la eficiencia pero no aporta nuevos parámetros. 3.- hemograma electrónico: tercera generación o automatizado. Aporta nuevos elementos, PERO SU PRINCIPAL VENTAJA ES SU PRECISIÓN.

Hoy el hemograma manual no tiene ninguna justificación.-

El hemograma electrónico mide cuantitativa y cualitativamente los componentes celulares de la sangre en la cual los tres principios más utilizados son la impedancia electrónica, la radiofrecuencia y la dispersión óptica.

El coeficiente de variación como medida de precisión de los parámetros del hemograma en el electrónico es menor del 1%, de ahí su alta precisión. El hemograma manual tiene porcentajes mayores del 10%, por lo cual hoy no tiene ninguna justificación en nuestro medio.

Parámetros eritrocitarios: en su conjunto constituyen el eritrograma. Se dividen en dos grupos, los que son medidos directamente por el equipo y por los que son derivados de la computación. Primer grupo: hemoglobina, recuento de eritrocitos y el volumen corpuscular medio. Al segundo grupo: el hematocrito, la hemoglobina corpuscular medio, la hemoglobina corpuscular media, el ancho de distribución de los eritrocitos y el ancho de distribución de la hemoglobina.

Histogramas y dispersogramas: los histogramas de eritrocitos, leucocitos y de plaquetas muestran el tamaño y la distribución de las células en forma gráfica y los dispersogramas de leucocitos muestran su recuento en dos o tres dimensiones de acuerdo con la tecnología utilizada. Los histogramas y dispersogramas son una excelente herramienta para el laboratorista pero no tienen ninguna utilidad para el clínico. Incluir los histogramas en el hemograma equivale a enviar un frotis de sangre sin lectura. No se deben anexar al informe.

ANISOCITOSIS: cambios en el tamaño de los eritrocitos.

POIQUILOCITOSIS: cambio en la forma de los eritrocitos.

La anisocitosis es un hallazgo de la anemia ferropénica asociado a poiquilocitosis. También en la anemia macrocítica pero sin poiquilocitosis.

La anemia falciforme y la talasemia también presentan anisocitosis + poiquilocitosis.

Sustitución medular: también presenta anisocitosis + poiquilocitosis.

Poiquilocitosis: las posibilidades de formas de los glóbulos rojos pueden ser infinitas

Principales alteraciones de la forma de  los eritrocitos:

Alteración/sinónimos

principales enfermedades asociadas

Esferocitos -microesferocito

Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune, estados post-transfusionales, anemia hemolítica con cuerpos de Heinz, hemólisis por dilución de agua, hemólisis traumática.

Esquistocito-células en casco, célula fragmentada

Anemia hemolítica microangiopática, vasculitis, glomerulonefritis, reacción injerto contra huésped, hemólisis por prótesis de válvula cardíaca, quemaduras severas, hemoglobinuria por la marcha.

Drepanocito -célula ciclada, célula falciforme

Anemia falciforme (Hb SS), rasgo falciforme (Hb AS). Hemoglobina S-talasemia.

Células en blanco de tiro – codocitos, dianocitos, células en sombrero mexicano.

Hemoglobinopatía C (Hb CC), rasgo de hemoglobinopatía C (Hb AC), enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de hierro, estados post esplenectomía, deficiencia de lecitina: colesterol acetiltransferasa –LCAT-

Dacriocito –células en lágrima, células en raqueta de tenis-

Mielofibrosis con metaplasia mieloide, anemia mieloptísica, talasemia

Acantocito, células en espolón-

Abetalipoproteinemia, hepatopatía por alcohol, estados post-esplenectomía, malabsorción.

Equinocito – células espumosas, células crenadas, células en fresa-estrelladas

Uremia, deficiencia de piruvato quinasa, células con el potasio bajo, carcinoma de estómago y úlcera péptica sangrante.

Las técnicas electrónicas automatizadas MIDEN la HgB, el recuento de hematíes y el VCM, a partir de estos datos el equipo CALCULA el Hematocrito, la HCM y la CHCM. Por esto el VCM que es medido directamente se ha convertido en el índice eritrocitario más importante. (Desplazando a los que son calculados).

La citometría de flujo automatizada proporciona un parámetro nuevo en el diagnóstico diferencial: un histograma de variación del tamaño celular (usualmente expresado como anisocitosis) puede expresarse como el coeficiente de variación de la amplitud de distribución de volumen eritrocitario: ADE. “ANCHO DE DISTRIBUCION DE LOS ERITROCITOS”. Conocido también como RDW.

Si ADE < DE 15: anemia homogénea. (no variación en el tamaño de eritrocitos)

Si ADE > de 15: anemia heterogénea. (Cambios en el tamaño de los eritrocitos).

El ADE puede estar aumentado en la deficiencia de hierro antes de que se presente la anemia.

El ADE mayor de 15, tiene una sensibilidad elevada-71 a 100%- aunque la especificidad es baja- cerca del 50%- para detectar la  deficiencia de hierro en ausencia de anemia.

Si el médico encuentra ADE > de 15, sin otros hallazgos debe solicitar ferritina + hierro séricos

También puede corresponder a déficit de ácido fólico/vitamina B12, leucemia linfática crónica (cuando cursa con gran elevación del recuento leucocitario), prótesis valvular cardiaca con fragmentación eritrocitaria, enfermedad por crioaglutininas, transfusión sanguínea. F.J.LASO.

Una elevación del ADE en el contexto de anemia de enfermedad crónica, sugiere la presencia de una complicación por ejemplo hemorragia, estado de malnutrición.

La muestra para los estudios de hierro (sideremia) debe ser tomada en ayunas debido a que presentan ritmo circadiano. No olvidar que los multivitamínicos dan resultados falsamente normales, porque aportan pequeñas cantidades de hierro que son suficientes para normalizar las cifras pero no para corregir la deficiencia y además hay que detectar la causa de la deficiencia.

No olvidar que anemias que no se pueden clasificar fácil/  pueden ser multicausales o combinadas.

VCM (volumen corpuscular medio): tamaño (VOLUMEN) promedio de los eritrocitos o hematíes en fentolitros.

Lo ideal para la interpretación de VCM sería su evaluación concomitante con extendido de sangre periférica, por los motivos siguientes: 1.- simultáneamente pueden existir células de pequeño y gran tamaño, lo que produce un VCM normal 2.- el tamaño de los reticulocitos es mayor que el de los hematíes maduros y aumentarán el VCM 3.- la cifra de células anómalas puede ser demasiado reducida para afectar el VCM. Recuerde que el frotis también reporta anisocitosis (cambios en el tamaño) y poiquilocitosis (cambios de la forma de los eritrocitos). –Terapéutica médica.

El VCM se obtiene dividiendo el volumen de los glóbulos rojos en 1000 cm3 de sangre por la cifra de hematíes en millones. Valores normales de VCM: 83 a 100

El volumen de los eritrocitos o hematíes está dado por el hematocrito, pero en 100 cc3

En consecuencia, el volumen de los eritrocitos lo da el hematocrito y se multiplica por 10 para hallarlo en 1000  cc3.

VCM= HCT X 10 / RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS EN MILLONES

El VCM  clasifica las anemias en tres categorías: 1.- microcíticas: VCM < DE 83 FENTOLITROS 2.- Normocíticas: Entre 83 y 100 fentolitros. 3.- Macrocíticas: > de 100 fentolitros.

HCM: Hemoglobina corpuscular media. Consiste en el promedio de peso de la hemoglobina del hematíe y se obtiene por división del peso de la hemoglobina en 1000 cc3 de sangre (HgB x 10) por la cifra de hematíes en millones. Valor normal de HCM: 28 a 33

HCM: HgB x 10/ hematíes en millones.

Ejemplo: si la hemoglobina es 15 y el recuento de glóbulos rojos 5.000.000= 15 x 10/5= 30.

CHCM: concentración hemoglobínica corpuscular media. Se trata del peso de la hemoglobina por volumen de células y representa así un indicador de la concentración de hemoglobina en la célula media, independientemente del tamaño de esta. Valor normal del CHCM:31 A 35 %

CHCM: HgB/HCT X 100.

Ejemplo: HgB DE 15 Y HTO DE 45. Entonces: 15/45 x 100= 33%

De acuerdo con la concentración media de hemoglobina –CHCM-  las anemias se clasifican en hipocrómicas: CHCM <   de  32%. –normocrómicas: CHCM entre 32%  y 36% – hipercrómicas: CHCM > DE 36%. Las anemias hipercrómicas son más hipotéticas que reales y siempre se debe descartar un error de laboratorio o establecer una esferocitosis.

Micrositosis se refiere a disminución en el tamaño de los hematíes.

Hipocromía se refiere al descenso verdadero de la concentración de hemoglobina en el eritrocito.

VCM menor de 83 fentolitros corresponde a Micrositosis, es decir glóbulos rojos pequeños.

HCM menor de 28 corresponde a Micrositosis y/o hipocromía.

CHCM menor de 31 corresponde a hipocromía.

Los glóbulos rojos pequeños, microciticos, con concentración de hemoglobina normal tendrán HCM baja, pero CHCM normal.

CHCM alta se encuentra en esferocitosis acentuada. Al convertirse los  glóbulos rojos en esferocitos, pierden volumen, (baja el hematocrito) pero la concentración de hemoglobina continua normal.  

La esferocitosis hereditaria es la única enfermedad en la que se encuentra hipercromía con aumento de CHCM.

En la práctica el laboratorio puede informar que hay células hipercrómicas, pero se refiere a que son más rojas por una mayor captación del colorante y no se refiere a mayor concentración de hemoglobina en los eritrocitos. En estos casos el CHCM es normal. SE observa esto en anemias megaloblásticas.

Hipocromía: término usado para describir la disminución de la intensidad de la coloración de los eritrocitos. La hipocromía es variable entre un moderado aumento de la palidez central del eritrocito, hasta la forma extrema conocida como anulocito, en que todo el eritrocito se muestra intensamente pálido.

La hipocromía que se observa en los extendidos de  sangre periférica se correlaciona estrechamente con la CHCM, como el índice que mejor define el grado de hemoglobinización del eritrocito

Las anemias microciticas hipocrómicas por lo general son ferropénicas (déficit de hierro).

Otras causas son: 1.- talasemias: por daño hereditario en la producción de hemoglobina (incapacidad de sintetizar una de las cadenas de polipéptidos de la globina).

2.- anemias sideroblásticas: grupo mixto de trastornos que no pueden sintetizar hem a pesar de tener hierro en exceso disponible. Algunas de estas anemias mejoran con piridoxina.

La anemia de enfermedades no hematológicas crónicas como la artritis reumatoidea  puede tener hipocromía leve, al igual que en la intoxicación plúmbica.

SIDEREMIA: se refiere a tres parámetros relacionados con el hierro que deben ser estudiados en conjunto: hierro sérico, capacidad  total de fijación de la transferrina y porcentaje de saturación de

La transferrina. El porcentaje de saturación de la transferrina se obtiene de la relación entre el hierro sérico y la capacidad de fijación de la proteína.

Pero en general la sideremia se refiere al hierro sérico total o unido a la transferrina.

El porcentaje de saturación de la transferrina menor de 10 es Dx de ferropenia, valores menores de 16 son sugestivos.

El hierro sérico: hierro que circula en sangre unido a la transferrina (proteína transportadora). Valor normal 60 a 160 microgramos por decilitro (por 100 cc cúbicos).

Los receptores del hematíe en desarrollo captan la transferrina y facilitan la libración del hierro hacia los precursores de la serie eritroide.

La cantidad de hierro que el plasma puede fijar y/o movilizar es limitada por su contenido de transferrina. En condiciones normales solo un tercio de la transferrina está saturada con hierro.

Capacidad total de fijación del hierro (TIBC): medida de la transferrina. Valor normal: 300 microgramos por decilitro(por 100 cc cúbicos)

Porcentaje de saturación de la transferrina: hierro sérico / TIBC x100= 35 +/- 15 %

Inclusiones celulares: o inclusiones citoplasmáticas. Existen varios casos.

Punteado basófilo: forma especial de policromatofilia, en la que se colorean gránulos de cromatina y se asocia con intoxicación con metales pesados- plomo y mercurio- y síndromes dismielopoyéticos como las anemias megaloblásticas y las talasemias.

Cuerpos de Howell-Jolly: se refiere a la presencia de remanentes de cromatina nuclear en los eritrocitos. Se definen como pequeños gránulos intraeritrocitarios – no mayores de 0.5 um de diámetro- redondos, coloreados intensamente y usualmente localizados cerca de la periferia del eritrocito. En general son únicos, pero puede observase más de uno. Su presencia se asocia con la falta del bazo- asplenia- independiente de la causa, pero también pueden observarse en las anemias megaloblásticas y en las anemias hemolíticas.

Siderocitos: este término describe los eritrocitos que presentan en su cromatina gránulos de hierro con un tamaño promedio de 1.5 um. Estos gránulos pueden observarse en las anemias megaloblásticas y en las anemias hemolíticas. Estos gránulos pueden observase con las coloraciones supravitales, pero pueden hacerse evidentes con la coloración de azul de Prusia. Los siderocitos se observan en sangre periférica en enfermedades asociadas con daño en la síntesis de hemoglobina como se presenta en la intoxicación por metales pesados –plomo y mercurio- , anemias sideroblásticas y algunas anemias hemolíticas. También se pueden encontrar después de esplenectomía.

Anillos de Cabot: este término describe la presencia de restos de cromatina nuclear en forma de anillos intraeritrocitarios de múltiples formas. Se observan asociados con anemias severas, especialmente las anemias megaloblásticas. Los anillos de Cabot pueden ser falsamente interpretados como hemopárasitos si no se tiene experiencia en la observación de la morfología de sangre periférica. 

ESTUDIO DE LAS ANEMIAS POR EL VCM + IPRC

Cada una de las anemias, dependiendo de su etiopatogenia tiene la mayoría de las veces un comportamiento predecible en lo referente al  VCM y a su respuesta reticulocitaria. Esta clasificación reduce sustancialmente el número de posibilidades diagnósticas( etiológicas)

ANEMIA MICROCÍTICA    ---  VCM < DE 83 FTL

80 % de los pacientes con VCM  menor de 83,  tienen  anemias ferropénicas, por lo tanto el primer paso es medir  los niveles de hierro.

La ferritina sérica es el paso a seguir en sospecha de anemia por déficit de hierro.

Definición: la ferritina consiste en micelas de hidróxido férrico-fosfato fijadas a la apoferritina, proteína almacenadora de hierro.

Las partículas de ferritina son demasiado pequeñas para ser observadas en el microscopio óptico.

Hemosiderina: cúmulos de partículas de ferritina. Visibles con tinciones especificas-(hematoxilina-eosina) o con azul de Prusia. Se encuentra aumentada en entidades como la hemocromatosis.

Niveles de ferritina, por debajo de 20 ng/ml son diagnósticos de anemia ferropénica.. Otros textos dicen que < de 10 ó 12.

Niveles de ferritina entre 10 y 20 según otros textos son sospechosos de ferropenia. Según Dx diferencial en Medicina interna (F.J. LASO) valores menores de 10 son definitivamente ferropenia, entre 20 y 50 anemia ferropénica + enfermedad crónica y por encima de 50 anemia de enfermedad crónica.

Los  niveles de ferritina sérica se correlacionan adecuadamente con los depósitos de hierro, su disminución es característica en la ferropenia

Esta prueba pierde validez si el paciente recibió hierro ORAL en las últimas tres semanas, además la aplicación de hierro parenteral produce su elevación en 24 horas a valores normales o mayores que los normales que pueden persistir hasta por un mes (Medicina interna para internistas).

La ferritina sérica es un reactante de fase aguda y en estados inflamatorios, hepatopatías o neoplasias, pueden observarse niveles normales, pese a unos depósitos de hierro bajos. FALSOS NEGATIVOS. Terapéutica médica.

Se ha descrito hiperferretinemia sin incremento de hierro en los depósitos, en estados febriles, inflamación, hipertiroidismo, Enf de Still del adulto, hepatopatía, enfermedad de Hodgkin, leucemia aguda, insuficiencia renal crónica (diálisis).

La deficiencia de hierro es muy poco probable en caso de ferritina normal SI es normal la eritrosedimentación. No olvidar que ésta última suele estar elevada en enfermedad crónica.

Un nivel de ferritina sérica mayor de 200 ug/litro en general indica unos depósitos de hierro adecuados con independencia de otros procesos subyacentes.

La determinación de ferritina sérica se introdujo en la década de 1970.

El origen preciso de al ferritina sérica en el suero se desconoce, así como su función. Sea como sea, el nivel sérico de la ferritina se correlaciona estrechamente con el hierro de depósito.

Si la ferritina sérica es normal se solicita otras pruebas como capacidad de combinación férrica, hierro sérico, dosificación de hemoglobina  A2 y fetal. Por último si todos estos exámenes son normales o no hay claridad se deberá realizar un aspirado de médula ósea con tinción de hemosiderina.

Caben tres entidades más en el Dx diferencial de anemia microcíticas: anemia de enfermedad crónica, rasgo de beta talasemia, anemia sideroblásticas primaria o secundaria.

A medida que el Hto. Disminuye por debajo de 30% se produce aumento de la anisocitosis (cambios en el tamaño) y aparece la Micrositosis hipocrómicas.

Perlas en anemia ferropénica: puede aumentar la hemoglobina glicosilada, con el consiguiente error en el seguimiento de los diabéticos.

Pacientes con prurito de causa desconocida puede deberse a ferropenia, y puede que solo se encuentre ADE elevado.

ANEMIA MACROCITICA  -- VCM: > DE 100 FLT.

Se descartan las causas de falsa macrocitosis como hiperglicemia extrema, linfocitosis severa (como en la leucemia linfática crónica) y autoaglutinación; el examen a realizar es el recuento de reticulocitos corregidos. Descartar también hipernatremia,reposición hídrica de pérdidas salinas

Los reticulocitos son el examen a solicitar en presencia de anemia macrocítica

Si reticulocitos corregidos mayor de 2.5% buscar hemólisis, sangrado activo o reciente.

También se debe descartar ingesta de productos tales como alcohol, trimetropin, sulfas, AZT, fenitoina, fenobarbital, y algunos agentes utilizados en el tratamiento para el cáncer.

El paso siguiente es el análisis del EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, si se observa hematopoyesis megaloblástica, como maroovalocitos o polisegmentación de neutrófilos, se debe proceder a medir o dosificar vitamina B12 y ácido fólico. En caso contrario se deberá investigar patologías productoras de anemia Macrociticas no megaloblástica como las hepatopatías y el hipotiroidismo.

Ante la dificultad para realizar el extendido de sangre periférica es mejor determinar de una vez los valores de vit B12 y ácido fólico.

Si con todo lo anterior no se aclara la etiología se debe realizar aspirado de médula ósea, en busca de una MIELODISPLASIA.

Si VCM elevado sin anemia, se trata de alcoholismo  o en personas de edad un posible síndrome mielodisplásico. Hacer seguimiento a todo paciente con macrocitosis aislada (mediciones de ácido fólico, vit B12, etc.).

ANEMIA NORMOCITICA – VCM: 83 A 100 flt.

Es el grupo más variado y complejo, se debe tener mucho cuidado porque puede obedecer a patologías muy serias  de tipos sistémicos o medulares.

Los reticulocitos + ferritina sérica son el paso a seguir en presencia de anemias Normocíticas

Solicitar reticulocitos (IPRC). Si elevados se trata de hemólisis o sangrado agudo reciente.

Si reticulocitos normales o bajos solicitar ferritina sérica: la ferropenia es la causa más frecuente de anemia en el mundo, y el 10 al 15% de alas anemias ferropénicas son Normociticas.

Una vez descartada la ferropenia , investigar enfermedades sistémicas: insuficiencia renal crónica, hepatopatía, hipotiroidismo, enfermedades inflamatorias crónicas tanto infecciosas como autoinmunes y por último trastornos a nivel de médula ósea como mielodisplasia, hipoplasia, infiltración por tumores hematolinfoides o sólidos.

En este grupo de enfermos se debe pensar rápidamente en un aspirado de médula ósea, si con lo anterior no se aclara rápidamente la situación.- y es mandatorio si el hematocrito es menor de 30.

Estudio de las anemias por VCM + ADE

También llamada clasificación morfológica de Bessman. Define seis grupos de anemia.

1.- Microcítica homogénea 2.- microcítica heterogénea 3.- Normocítica homogénea 4.- normocítica heterogénea 5.- macrocítica heterogénea 6.- macrocítica heterogénea.

El VCM igual que en la clasificación anterior

ADE: menor de 15 anemia homogénea, mayor de 15 anemia heterogénea.

1.-      ANEMIA MICROCÍTICA HOMOGÉNEA.       VCM < DE 83 +  ADE < DE 15

Las principales enfermedades  de este grupo son: talasemias, en particular la b talasemia y algunas enfermedades crónicas anemizantes.

Los exámenes complementarios son: reticulocitos, ferritina sérica, hierro sérico, capacidad de fijación de la trasferrina  y el porcentaje de saturación de esta. Hemoglobina A2.

Si talasemia: reticulocitos aumentados, hemoglobina A2  > de 3

La ferritina y el hierro sérico están elevados

Si anemia por enfermedades crónicas: hemoglobina  A2 y reticulocitos normales.

Ferritina y el hierro sérico elevado y la fijación de trasferrina disminuida.

2.- ANEMIA MICROCÍTICA HETEROGÉNEA.         VCM< DE 83 + ADE > DE 15

La principal causa es la deficiencia de hierro, algunas hemoglobinopatías como la hemoglobina H y la talasemia, prótesis valvulares, coagulación intravascular diseminada.

Estudio complementario: inicialmente ferritina sérica. Si ferritina menor de 20 ng/dl entonces  se trata de anemia ferropénica o por déficit de hierro. Se continúa el estudio en este sentido de acuerdo a la clínica.

Si ferritina sérica normal: reticulocitos, s i elevados estudio para talasemia.

Finalmente electroforesis de hemoglobina.

3.- ANEMIA NORMOCÍTICA HOMOGÉNEA.           VCM 83 A 100 + ADE < DE 15

Las principales causas son: anemias de enfermedades crónicas, hepatopatías, nefropatías, enfermedades infecciosas e inflamatorias. Síndromes hemolíticos no anemizantes como las hemoglobinopatías A y AC, la esferocitosis hereditaria y las leucemias.

Estados pos-hemorrágicos, postrasfusionales y posquimioterapia.

Este es el grupo más difícil de estudiar. La clínica orienta los estudios a realizar.

Los estudios básicos son función renal (úrea, creatinina, citoquímico de orina), de función hepática (transaminasas hepáticas)  y pruebas de función tiroidea (TSH, t4 libre, T3 libre) y electroforesis de proteínas.

4.- ANEMIA NORMOCÍTICA HETEROGÉNEA.         VCM 83 A 100 + ADE > DE 15

Causas: primeras etapas de anemias ferropénicas, de la deficiencia de ácido fólico y B 12, las hemoglobinopatías anemizantes, especialmente las hemoglobinopatías SS y C y los síndromes asociados con mielofibrosis  y anemias sideroblásticas.  

Estudios complementarios: estudios de hierro-ferritina, hierro sérico, capacidad de fijación de la trasferrina, ácido fólico, y vitamina B12, si son negativos continuar con Coombs directo, reticulocitos y electroforesis de hemoglobina.

5.- ANEMIA  MACROCÍTICA HOMOGÉNEA.              VCM > 100 + ADE < 15

Causas: las endocrinopatías (tiroides), hepatopatías (en particular de origen alcohólico) anemias aplástica, estados preleucémicos, hepatopatías crónicas, especialmente de origen alcohólico.

Si sospecha de anemia aplástica: biopsia de médula ósea.

Si sospecha de síndrome dismielopoyético: aspirado de médula ósea.

6.-  ANEMIA MACROCÍTICA HETEROGÉNEA.                   VCM  > 100 + ADE > 15

Causas: Deficiencia de ácido fólico + vit B12.

Otras causas: anemias hemolíticas autoinmunes con componente hemolítico importante, enfermedades asociadas con la presencia de crioaglutininas como el lupus eritematoso diseminado, la leucemia linfoide crónica.

Estudios complementarios: aspirado de médula ósea, deshidrogenasa láctica y dosificación de ácido fólico y vitamina B12.

Cuando se sospeche anemia  ferropénica se debe ordenar coprológico seriado en busca de parasitosis y sangre oculta en heces seriada por tres días.

La sensibilidad de la sangre oculta en heces es del 90% (detecta 90% de enfermos reales o verdaderos) el 10 % restante que corresponde a las falsas negativas lo es por sangrado intermitente.

La especificidad es del 80% (detecta 80% de los pacientes realmente sanos) y reporta un 20 % de falsas positivas, o pacientes  sanos como enfermos, se debe a la ingesta de carnes rojas, ingestión de hierro.

Si se ordena este estudio se suspender la ingesta de ASA y/o AINES, hierro y carnes rojas; tener presente si hay o no hemorroides.

Recuerde: Si comprobado el sangrado del tubo digestivo, en 15% de casos, a pesar de las endoscopias altas o bajas y RX no es posible hallar el sitio de sangrado.

A estas alturas del partido el médico debe con la clínica, interrogatorio más examen médico y estos parámetros establecer que Flujograma va a seguir, y hacer el Dx o definir un grupo pequeño de posibilidades DX. Si es necesario entonces remitir el paciente, para continuar el estudio. VERFLUJOGRAMAS.

A continuación de tratará sobre anemias específicas.

ESTUDIO DE ANEMIAS HEMOLITICAS.