ANÁLISIS DE CASO – EXTERNADO ROTATIVO UTPL- SOLCA

|ANÁLISIS DE CASO – EXTERNADO ROTATIVO UTPL- SOLCA

DESCRIPCIÓN DEL CASO

DATOS INFORMATIVOS

Nombre NN

Sexo Masculino

Edad 69 años

Estado Civil Casado

Etnia Blanco

Instrucción Superior

Religión Testigo de Jehová

Ocupación Jubilado

Lugar de nacimiento EEUU Kansas

Lugar de procedencia Vilcabamba

Fecha – hora de ingreso 25 de septiembre de 2013 08HOO

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor lumbar

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace un mes y sin causa aparente presentar dolor en región lumbar de tipo punzante, con intensidad de 8/10, que cedía con la posición de cúbito, además refiere Polaquiuria (cada dos horas),nicturia y disminución del chorro habitual. Refiere haber tomado ibuprofeno con receta médica cediendo el dolor. Actualmente paciente se encuentra estable.

ANTECEDENTES

Médicos: Hiperplasia benigna de próstata hace 4 años, Edema en pies hace 2 años y disminución de la audición hace 10 años

Quirúrgicos: no refiere

Hábitos tóxicos:

Tabaquismo: NO

Consumo de bebidas alcohólicas: Una copa de vino 3 veces a la semana

Drogas: no refiere

Hábitos no tóxicos:

Alimentación: Alimentación balanceada

Actividad física: 30 min diarios Sueño: duerme 7 a 8 horas por día

Alergias: no refiere

Medicamentos de uso habitual: Doxazoxina de 1 mg

Familiares:

Madre: CA de colon y fallece de infarto agudo al miocardio

Padre: CA óseo

Socio económicos:

Domicilio en sector rural, vive únicamente con su esposa, en casa de cemento con todos los servicios básicos, no tiene animales domésticos. Sin exposición a riesgos ambientales No afiliado a ningún seguro de salud.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Disminución de la visión y audición

IDEAS, PREOCUPACIONES, EXPECTATIVAS

Ideas:

- Al paciente le preocupa que el dolor lumbar sea provocado por la hiperplasia de próstata y halla progresado a un CA de próstata por sus antecedentes familiares.

Problemas:

-Paciente únicamente vive con su esposa, sus hijos están en EEUU y no tienen parientes en la ciudad.

Expectativas:

- El paciente necesita saber si para el grado de hiperplasia más los síntomas necesita cirugía o si hay indicios de Cáncer.

EXAMEN FÍSICO

FC 60 lpm FR 18 rpm T ° axilar 37° PA 100/70 Sat. O2 98%

Paciente presenta dolor a la palpación en región lumbar derecha (+++), con puño percusión positiva, que limita los movimientos,

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