Abdomen Catastrofico

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Abdomen catastrófico

A cargo del Academico Dr. Oswaldo Borráez Gaona, Medico en la Universidad Nacional de Colombia, Cirujano General de la Universidad Nacional de Colombia y Especialista en Docencia Universitaria de la Universidad Militar Nueva Granada.

Como introducción se menciona la Clasificación de Sepsis (SOFA) (Sequential Organ Failure Assessment)

• Sepsis es una disfunción de órganos que pone en riesgo la vida a consecuencia de una desregulada respuesta del huésped a la infección.
• Es evaluada por el puntaje de la disfunción de órganos secuencial (relacionada a ala sepsis).
• Un score de 2 o mas puntos de SOFA se asocia a una mortalidad por sepsis de mas de 10%.
• La limitación del puntaje SOFA está en que 4 de sus 7 variables requieren de análisis de sangre para un calculo completo.

Ante tal limitante, se busca reducir dicha clasificación para una aplicación mas rápida con SEPSIS (qSOFA) (quick Sequential Organ FAilure Assessment), en donde se evalúan 3 parametros clínicos:

1. Presencia de alteración del sensorio 2. Frecuencia respiratoria igual o mayor a 22 por minuto 3. Presión arterial sistólica menor o igual a 100.

2 de estos criterios en presencia de una infección establece: SEPSIS

En la mortalidad histórica por Sepsis y shock séptico: 50-70%. Pero, en aplicación de SOFA la mortalidad actual se alcanza a reducir hasta 30-50%. Teniendo mejores resultados.

Siendo así que, un parámetro igual de importante es el alto índice de sospecha en el personal médico, para poder pensar en un probable cuadro de sepsis abdominal, sin dejar pasar por alto ningún síntoma.

La falla intestinal, que es en donde se agrupan la gran mayoría de estas patologías, teniendo una clasificación fisiopatológica:

• Enfermedad extensa de la mucosa intestinal
• Fístula intestinal
• Dismotilidad intestinal
• Obstrucción intestinal mecánica
• Intestino corto

Si al paso de los días, no se detiene esta falla intestinal, puede generar una hipertensión abdominal nos va a condicional un Síndrome Compartimental abdominal con todas sus consecuencias, teniendo colapso cardio-vascular, falla respiratoria, falla renal y por ultimo falla multiorgánica. La presión intraabdominal, es un signo vital que debemos medir permanentemente en todos los pacientes que están en las unidades de cuidados intensivos.

Para  pacientes con abdomen abierto (p.ej. Fístulas entero-atmosféricas), podemos usar desde el 2009 la clasificación del Dr. Bjork: [pic 6]

Los pacientes con relaparotomía de urgencia, también son  frecuentemente quienes conllevan las catástrofes abdominales, tales como:

Lesiones obviadas, resangrado de lesiones empaquetadas, dehiscencia de suturas o anastomosis, progresión de proceso isquémico, progresión de necrosis de órgano, SRIS (SOFA) en paciente con sepsis abdominal (colección o proceso generalizado) que se deteriora.

El índice de abdomen catastrófico en la patología médica y/o inflamatoria es de 79.7% y un 21.3% en la patología traumática.  Por  tanto, el abdomen abierto requiere medidas precisas, que cada día son más estrictas como lo es el cierre precoz para disminuir complicaciones, es decir,  periodos lo más brevemente posible, para evitar las secuelas de inestabilidad de la pared  abdominal, síndromes adherenciales, entre otros.

Es de suma importancia el cierre de la pared abdominal en el momento indicado, como lo es,  en resolución de la patología que originó dejar al paciente en esta condición, un paciente sin SIRS (sin SOFA), sin edema de asas ni hipertensión abdominal,  segunda mirada con órganos viables, anastomosis vasculares permeables, entre otros. Tomando en cuenta también  el estado nutricional, estado fisiológico y estado anímico de manera más pronta posible.

El usos de mallas para abdomen abierto, deben ser usadas de manera racional, en los casos y momentos adecuados, ya que representan un alto riesgo el sobre uso de estas mismas. Únicamente de ser necesario su uso, y bajo indicaciones muy estrictas.

El compromiso que genera el uso de mallas en momentos inadecuados compromete así, el pronóstico del paciente, entre las consecuencias que se puede generar a través del uso inadecuado de las mallas en abdomen abierto son, las fístulas intestinales, eventraciones, entre otras.

Por tanto, el conocimiento de las características físicas y químicas de las mallas es vita. El buen criterio para conservar y retirar una malla, así como el buen criterio para cuando y como reoperar en caso de retiro de la misma.

Hay patologías traumáticas, infecciosas o de otro origen que obligan a dejar y manejar la cavidad abdominal en forma abierta. Se debe ser cuidadoso y estricto en su manejo, en forma racional y con seguimiento crítico. Debe resolver este manejo lo más precoz posible para minimizar las posibles complicaciones.   Siendo que en todos los casos, un abdomen catastrófico siempre representará un desafío para el cirujano.

Las secuelas del manejo de algunas de ellas nos llevan a oro desafío, que se vive en las últimas décadas, se debe ser cauteloso con su manejo  y utilizando la tecnología disponible no solo para el abordaje de la cavidad (vía laparoscópica,  con robótica  o abierta), si no con la utilización de los elementos requeridos en su corrección.

El manejo de  estas situaciones es una catástrofe para cualquiera, tanto para el paciente como para el equipo médico el soportar y conllevar estas patologías. No solo en el ámbito médico, si no para la sociedad, ya que el costo de estos pacientes es muy elevado para un sistema de salud.

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"Síndrome Compartamental Abdominal y Manejo de Abdomen Abierto"

Dr. Pablo R. Ottolino "Síndrome Compartamental Abdominal y Manejo de Abdomen Abierto" (MIAA), Congreso Nacional Anual de Ciencias de la Salud 2015 comienza mencionando que “La técnica del abdomen abierto es uno de los grandes avances de los últimos tiempos y tiene grandes aplicaciones en el manejo diario del paciente con trauma o críticamente enfermo”.  Teniendo como primer punto, la explicación de Hipertensión intrabdominal en la cual, hay una perdida de la relación continente – contenido, y definitivamente, pretender “mantener el intestino dentro del abdomen” refleja un gran desconocimiento de la compleja biología de la cavidad abdominal.

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