Aborto

ABORTO

La National Center for Health Statistics, Center for Disease Control and Prenvention y la OMS definen aborto como la terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto que pesa menos de 500 gr.

De acuerdo a la edad gestacional se llama temprano al que se produce antes de las 12 semana y tardío, entre las semanas 12 y 20. De acuerdo a su patogenia puede ser espontaneo (es la finalización del embarazo antes de que el feto esté lo suficientemente desarrollado para sobrevivir sin interferencia deliberada) y el provocado (interrupción deliberada que a su vez puede ser terapéutico, electivo y criminal).

Más del 80% de los abortos espontáneos se presentan en las primeras 12 semanas, 50% por anomalías cromosómicas y la proporción de varones a mujeres de 1.5 y después de primer trimestre tanto el índice de abortos como la frecuencia de anomalías cromosómicas disminuyen.

FACTORES QUE PUEDEN CONDUCIR A UN ABORTO

Factores fetales:

• Anomalías cromosómicas (las más frecuentes), errores de la meiosis, como es la falta de la disyunción o separación produciendo trisomías o monosomia. Cerca del 95% de las anomalías cromosómicas es por error de gametogénesis materna y 5% por el padre. Anomalía más frecuente en primer trimestre son las trisomías autosómicas 13, 16, 18, 21 y 22. La monosomia X (45X) síndrome de Turner es la más frecuente.

Factores maternos:

• Anomalías anatómicas incluyendo desarrollo o fusión incompleta de los conductos de Müller, insuficiencia cervical, leiomiomas uterinos, sinequias intrauterina y metroplastías.

• Enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, coagulopatía sistémicas como Von Willebrand.

• Endocrinopatías como DM, disfunciones tiroideas e insuficiencia de fase lútea.

• Infecciones como sífilis, micoplasma, toxoplasmosis, infecciones víricas como rubeola, citomegalovirus, herpes zoster, sarampión, varicela, hepatitis y parotiditis.

• Agresiones extrínsecas como agentes tóxicos incluyendo la talidomida, antagonistas del ácido fólico, anticoagulantes, intoxicaciones de plomo, alcoholismo y tabaquismo.

• Traumatismos directos como lesiones contundentes y heridas penetrantes, traumatismos indirectos como extirpación del ovario que contiene el cuerpo lúteo y radicaciones.

• Trastornos inmunológicos como anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico, problemas del grupo sanguíneo ABO y factor Rh.

• Desnutrición proteica y vitamínica

• Factores psíquicos y emocionales

La radioterapia es abortiva. Se desconoce la dosis necesaria.

Anticonceptivos: los ACOs y espermicidas en crema no aumentan el índice de abortos. Con el DIU aumenta el índice de aborto séptico.

Toxinas ambientales: la exposición a gases anestésicos aumenta el riesgo.

Trombofilias hereditarias: aumentan riesgo de padecer trombosis arterial y venosa. Las mejor estudiadas son mutaciones en genes del factor V de Leiden, protrombina, antitrombina, proteínas C y S, y reductasa de tetrahidrofolato de metileno (hiperhomosisteina).

Cirugía materna: Abdominales o pélvicas sin complicaciones que se realizan durante 1er trimestre no aumentan riesgo. Excepción es la extirpación precoz del cuerpo lúteo. Si es antes de 10 SDG está indicado administrar progesterona complementaria. Si es entre 8-10 SDG se dan 150mg de caproato de 17-hidroxiprogesterona IM, después de la cirugía. Cuando se extirpa entre 6-8 SDG, se administran 2 dosis más, una y dos semanas después de la primera. Traumatismos: contribuyen muy poco a la frecuencia de abortos.

DEFECTOS UTERINOS

• Adquiridos: Los leiomiomas grandes y múltiples. Las sinequias uterinas (sx de Asherman) suelen ser por destrucción de endometrio por legrado. Las histerosalpingografia exhibe defectos de llenado.

• Embrionarios: formación anormal de conductos de Müller o defectos de fusión pueden surgir espontáneos o por exposición intrauterina al dietiestilbestrol. Provocan abortos del 2do trimestre, parto prematuro, etc.

Insuficiencia cervicouterina: Se caracteriza por dilatación de cuello uterino indolora durante 2do trimestre. Provoca prolapso y abombamiento de membranas y la expulsión del feto inmaduro. Se debe corregir o se repetirá en embarazos fututos. El cerclaje es útil. Se puede usar ecografía transvaginal para identificar la insuficiencia pero no se recomienda. Causa: existe relación con traumatismos previos del cuello como dilatación y legrado, conizacion, cauterización o amputación. O también participa la embriología anormal del cuello uterino. Evaluación y tratamiento: se corrige por cerclaje. Las contraindicaciones son hemorragia, contracciones uterinas o rotura de membranas. Se toman muestras cervicales para buscar gonorrea y clamidia. Se prohíbe el coito una semana después de la cirugía. Técnicas de cerclaje: de McDonald es la más sencilla, la de Shirodkar es la más complicada. Complicaciones: las más frecuentes son las infecciones. Cuando aparece infección la sutura se debe de cortar e inducir o provocar el trabajo de parto. De lo contrario el útero se lacera. Factores del padre: se asocian muy poco, solo anomalías cromosómicas en espermatozoides.

Clasificación clínica del aborto espontaneo.- los subgrupos más utilizados son: amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto y retenido. También aborto séptico, aborto recurrente. Amenaza de aborto: se sospecha cuando aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por orificio cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo. Los pólipos cervicales y las reacciones deciduales también tienden a sangrar a principio del embarazo. La hemorragia por estos orígenes no se acompaña de dolor. En el embarazo ectópico la hemorragia precede a los cólicos abdominales por varias horas o días. El dolor en ocasiones constituye cólicos rítmicos en la cara anterior, otras veces lumbalgia persistente acompañada de sensación opresiva pélvica. Cuando la hemorragia es persistente y abundante, se solicita hematocrito y si hay anemia o hipovolemia, se indica interrumpir el embarazo. No hay tratamiento eficaz, el reposo no modifica su evolución. Se analiza por US, o hCG y progesterona sérica para ver si el feto está vivo. El embarazo ectópico debe considerarse en diagnóstico diferencial de amenaza de aborto.

En lo que respecta a Ig anti-D asociada a aborto, se dice que la mujer anti-D negativa debe recibir Ig anti-D después de un aborto porque hasta el 5% sufre isoinmunización sin esta y que las perspectivas de desarrollar anticuerpos Rh también pueden disminuirse si la inmunoglobulina anti-D se administra a las pacientes

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