Anemia Megaloblastica

1. Introducción

La anemia megaloblástica constituye un subgrupo de anemias carenciales, en las que la formación de hematíes se encuentra alterada por la deficiencia de uno o varios factores madurativos. Este grupo de anemias son arregenerativas, macrocíticas causadas por la síntesis defectuosa del ADN nuclear por deficiencia de vitaminas B12 y B9. Las anemias de causa carencial constituyen un problema de salud pública en los países subdesarrollados; los niños y las mujeres tienen mayor riesgo de presentar este cuadro, la prevalencia mundial es de 2-5% del total de las anemias. La eritropoyesis ineficaz, constituye el mecanismo fisiopatológico principal de la anemia megaloblástica, y obedece al aborto medular de los precursores eritroides, que desaparecen antes de finalizar el proceso de maduración. La hemólisis secundaria es consecuencia de la destrucción periférica de los eritrocitos defectuosos que lograron alcanzar la maduración megaloblástica. La deficiencia de nutrientes ocasiona, además del cuadro hematológico clásico, retraso en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor, defectos del tubo neural, etc.

La alteración en la síntesis del ADN se debe en un 95% a la deficiencia de factores vitamínicos, otras causas menos frecuentes son los fármacos citotóxicos, síndromes mielodisplásicos, enfermedades congénitas, patología endocrina, alcoholismo crónico y cirrosis hepática. El diagnóstico diferencial debe identificar la causa de la anemia, si es por déficit vitamínico el tratamiento se basará en compensar este déficit.

2. Desarrollo

Las anemias megaloblásticas son causadas por la síntesis defectuosa del ADN nuclear, y consiste básicamente en la disminución de la velocidad de replicación, con ARN preservado, provocando así un retraso en la división celular y finalmente una hematopoyesis megaloblástica.

Este tipo de anemia se caracteriza por el aumento de tamaño de los precursores hematopoyéticos, macroovalocitos, asincronía madurativa entre el núcleo y el citoplasma eritropoyesis ineficaz, alteraciones bioquímicas, eritrocitos de gran tamaño, aumento del volumen corpuscular medio, aumento de la hemoglobina corpuscular media, pancitopenia, hipersegmentación de neutrófilos, reticulocitopenia y la presencia de cuerpos de Howell Jolly.

La anemia es una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica. Un estudio de la OMS indica que hasta un 35% de las mujeres y un 20% de los hombres pueden padecer de anemia. Es la tercera causa de anemia, después de la anemia ferropénica y de la anemia de la enfermedad crónica, aunque en los últimos años se ha observado un aumento por la creciente aparición de enfermedades gastrointestinales que afectan la absorción de las vitaminas, la prevalencia del déficit de vitamina B12 varía entre 5 y 60%, en pacientes mayores sanos se estima una prevalencia del 12%, pero entre los pacientes mayores enfermos o internados la prevalencia es de 30 a 40%. La incidencia de la enfermedades de 1:10.000 en Europa del Norte, aunque ocurre en todas las razas, con un pico de incidencia a los 60 años.

La vitamina B12 interviene como cofactor en distintas reacciones enzimáticas mediante dos formas activas, que son: Metil-cobalamina y Adenosil-cobalamina. Metil-cobalamina es un cofactor esencial en la síntesis de metionina y Adenosil-cobalamina interviene en la isomerización de metilmalonil-coA en la oxidación de los ácidos grasos.

Características de la Cobalamina

Fuentes de obtención Alimentos de origen animal, suplementos.

Depósitos corporales 2-4 mg

Tiempo para la aparición de déficit 2-4 años

Requerimientos diarios 1-2 ug

Lugar de absorción Íleon

Lugar de depósito Hígado

Formas fisiológicas Metil-cobalamina, Adenosil-cobalamina.

Formas terapéuticas Cianocobalamina (Optovite B12)

Mecanismo de absorción Unión al factor intrínseco

Aporte diario en dieta 7-30 ug

Máxima absorción 2-3 ug/día

Vía de eliminación Biliar (2-9 ug/día)

Tabla 1. Características de la cobalamina

Así cuando hay un déficit de vitamina B12 se producen principalmente tres trastornos:

• Disminución del THF intracelular, que ocasiona alteración en la síntesis de ADN y por ende la megaloblastosis.

• Acumulación de metilmalonil-coA y de su precursor propionil-coA, lo que ocasiona la síntesis no fisiológica de ácidos grasos los cuales se incorporan a los lípidos neurales y contribuyen con las complicaciones neurológicas.

• Trastorno en la metilación de homocisteína a metionina, y la consecuente deficiencia de 5-adenosil-metionina, dando lugar a desmielinización responsable de la clínica neurológica.

La forma reducida de la vitamina B9 o ácido fólico es el THF, el cual interviene como coenzima en distintas reacciones metabólicas de los aminoácidos y ácidos nucleicos, en casos de deficiencia se producen los siguientes trastornos:

• Alteración en el catabolismo de la histidina, dando lugar a deficiencia de glutamato.

• Metilación de la homocisteína a metionina.

• Alteración en la síntesis del timidilato a partir de deoxiuridilato, lo que provoca déficit de timidina y acumulación de uridilato, y por ende un ADN resultante defectuoso.

Características de los folatos

Fuentes de obtención Alimentos de origen animal: hígado, riñón.

Vegetales y suplementos dietéticos.

Depósitos corporales 10-15 mg

Tiempo para la aparición de déficit 3-4 meses

Requerimientos diarios 50-200 ug

Lugar de absorción Duodeno y yeyuno

Formas fisiológicas Formas reducidas de poliglutamato.

Formas terapéuticas Ácido fólico (Acfol) (Pteroilglutamato)

Mecanismo de absorción Conversión a metiltetrahidrofolato

Aporte diario en dieta 1000-1600 ug

Máxima absorción 50-80 % del contenido de la dieta

Tabla 2. Características de los folatos.

La anemia perniciosa es el paradigma de las anemias megaloblásticas, su causa más frecuente es la mala absorción asociada comúnmente con gastritis crónica atrófica y la consecuente ausencia de síntesis del factor intrínseco. Afecta más a mujeres que a hombres, especialmente mayores de 40 años, detectándose un 2% de casos entre la población mayor de 60 años. La fisiopatología no está plenamente aceptada, siendo la teoría autoinmune la más aceptada.

La sintomatología se caracteriza por ser insidiosa y progresiva, con mecanismos de adaptación

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