Caso clínico Ulcera por presión en un tercio proximal de ambos muslos en cara dorsal

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA READIC UNIR

MARACAIBO- EDO ZULIA

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Caso clínico

Ulcera por presión en un tercio proximal de ambos muslos en cara dorsal, en adolecente de 16 años de edad

TUTOR: LCDA. BELKIS RUZA

                                                                               INTEGRANTE:

EDUYARYS  PEÑA

                                                                                       CI: 20.861.485

                                                                            SECCIÓN: F141

MARACAIBO, JULIO 2013

ESQUEMA

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O DATOS PERSONALES:

1. Nombre
2. Apellido
3. Edad
4. Sexo
5. Nacionalidad
6. Lugar de nacimiento
7. Estado civil
8. Religión
9. Oficio

1. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO:  

1. Fecha de ingreso
2. Motivo de admisión
3. Diagnóstico inicial
4. Diagnóstico definitivo
5. Valoración inicial
6. Fecha de egreso
7. Examen físico

1. ANTECENDENTES DE SALUD

1. Personales
2. Familiares

1. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE

1. Evolución de enfermería
2. Medidas diagnósticas y exámenes de laboratorio
3. Acciones delegadas
4. Medidas terapéuticas

1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Causas que lo relacionan

1. FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MÓRBIDO.

1. Fisiología de la Piel
2. Fisiopatología de las Ulceras por Presión.

1. PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. PROGRAMA EDUCATIVO

1. Introducción
2. Justificación
3. Población objetivo del programa educativo
4. Propósitos del programa
5. Sistematización de los planes educativos

1. IDENTIFICACION DE PACIENTE/ CLINICO.

1. Nombre y Apellidos: M. B
2. N° de Historia: 278154
3. Lugar de Nacimiento: Maracaibo, Estado Zulia.
4. Edad: 16 años
5. Sexo: Femenino
6. Nacionalidad: Venezolana 
7. Estado Civil: Soltera
8. Grado de Instrucción: Primaria
9. Ocupación: Estudiante        
10. Rol Familiar: Hija
11. Religión: Católica.
12. Dirección: Haticos por arriba av doctor vargas calle = 10 a casa = 11-05
13. Datos socioeconomicos, psicosociales: Estado socioeconomico bajo, el usuario refiere ingerir alcohol desde la adolescencia, y también refiere tener problemas intrafamiliares.

1. INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

1. FECHA DE INGRESO: 06/07/13
2. MOTIVO DE ADMISIÓN :  lesion en la piel
3. DIAGNÓSTICO INICIAL: ulcera por precion en 1/3 proximal de ambos muslos en cara dorsal
4. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ulcera por precion en 1/3 proximal de ambos muslos en cara dorsal 

1. Valoración Inicial.

Se trata de adolecente femenina de 14 años de edad natural y procedente de la localidad con dx medico de   ulcera por presión en un tercio proximal de ambos muslos en cara dorsal, con dos años de evolucion  siendo la derecha mas profunda, se aprecia secreciones verdosa y muy  purolenta con cambio de color en el tejido.

1. Examen Cefalo-Caudal

1. Cabeza: Normocefalica
2. Cabello: Bien implantado
3. Cara: Simétrica, sin presencia de lesiones ni cicatrices, con ligera palidez cutánea.
4. Ojos: Simétricos, normoreactivos a la luz.
5. Nariz: Fosas Nasales permeables sin secreción
6. Oídos: Conducto auditivo externo permeable simétrico sin deformidades ni secreciones.
7. Boca: Labios simétricos e hidratados, con todas sus piezas dentarias.
8. Cuello: Simétrico, delgado, móvil.
9. Piel: hidratada.
10. Tórax: Simétrico, normoexpansible a la auscultación pulmonar Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados patológicos con 15 respiraciones por minuto y a la auscultación cardiaca Ruidos Cardiacos Rítmicos Sin Soplos con una frecuencia de 78 latidos por minuto.
11. Miembros Superiores: Con presencia de lesiones, tipo hematomas, presencia de vía periférica permeable en brazo derecho.
12. Abdomen: Blando, depresible, no impresiona dolor.
13. Miembro Inferiores: Con dificultad para la marcha, presencia de ulceras por presión a un tercio proximal de ambos muslos en su cara dorsal.
14. Genitales: No Explorados.

1. ANTECEDENTES DE SALUD:

1. Personales:

• Refiere Varicela hace doce años.
• Refiere Herida de bala percutánea hace dos años que ocasiona lesión de columna d9 causando ulcera por presión.

1. Familiares: 

• MADRE: Diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial
• ABUELA MATERNA: Diabetes mellitus tipo II, fallecidos hace dos años por paro cardiaco
• ABUELO PATERNO : Fallecido por  ECV hemorrágico

1. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE

1. Resumen cronológico de la evolución clínica (valoración realizada a nivel de consultas y el domicilio.

06/07/2013 1/7

1:00pm Usuario femenino de 16 años de edad que ingresa el dia de hoy con un Dx: Ulcera por presión, se le toma vía periférica en miembro superior derecho, neurológicamente consciente y orientada en tiempo espacio y persona, afebril, hidratada, presentando dolor y ardor en tercio superior al muslo evidenciando presencia de ulcera por presion, ojos simetricos con pupilas isocoricas y reactivas al reflejo de la luz, con buen color cutaneo y de mucosas, con presencia de ruidos cardiacos sin soplos, con un P:75x´, R:0x´, 2:00 pm se le Cumple tratamiento médico indicado. 3:00 pm se le miden los signos vitales a la usuaria: Presión arterial: 120/80mmhg, Fc: 78x’, Respiración: 15x’, Temperatura: 36.5,  5:00pm usuario refiere dolor en área de localización de la ulcera por presión, se le administra analgésico y asepsia y antisepsia de la ulcera por presion prescrito en ordenes medicas.  6:45pm Se cierra balance Hídrico, resultando positivo, ingestas de 300cc excretas de 240cc,  7:00pm Queda bajo observación del profesional de enfermería de guardia,

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