“Cuidados específicos en los seres humanos con enfermedad avanzada”

Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Gómez Fuentes Ángel  Edad: 21 años  Peso: 65 kilos        Talla: 1.71 cm

Fecha de nacimiento: 18/ junio/2000  Sexo: Masculino          Ocupación: Estudiante

Escolaridad: Preparatoria  Fecha de admisión: 27/ octubre/ 2020 Hora: 2:00

Procedencia: Urgencias Fuente de información: Directa                          Enfermedad: pos operado de apendicetomía + choque séptico + falla multi orgánica + anemia

Fiabilidad (1-4): 4/4   Miembro de la familia / persona significativa: esposa e hijo.

Estado civil: unión libre   Sistemas de apoyo y fuente de ingreso: estudia y trabaja de ayudante en albañilería, su pareja trabaja como comerciante y sus padres lo apoyan en cuidar a su hijo cuando los dos se encuentran laborando.  

Servicios sociales utilizados actualmente por la persona: no cuenta con ningún servicio médico ni social. Su trabajo al ser independiente no cuenta con un seguro.

Necesidad

Descripción de los Signos y Síntomas

1. Oxigenación

Presenta taquipnea de 30 respiraciones por minuto, sudoración, piel de coloración pálida. A la auscultación  no se escuchan ruidos por estertores, se encuentra mayor ventilación del pulmón izquierdo. Se da tratamiento con nebulizador con FIO2 en 80% con saturación de 95%.

1. Alimentación e Hidratación

Refiere que al ingerir aunque sea un poco de agua esta le provoca vómito, de apariencia biliar y en ocasiones con expulsión de sangre. Por lo cual se encuentra en ayuno y con nutrición parenteral total. Se aumentan los ingresos de líquido de manera parenteral.

1. Eliminación

Cuenta con  colostomía de lado izquierdo, la cual se encuentra  con hemorragia de 1000 ml con grandes coágulos, cada hora se drena la bolsa de colostomía. Se encuentra con sondaje vesical, con bajos volúmenes urinarios de 100 ml cada  tres horas.

1. Termorregulación

 Presenta una temperatura corporal de 38°, sudoración y calor corporal solo en cara y pecho, los pies y manos se palpan fríos.

1. Movimiento y Postura

Mantiene movimientos cortos corporales, como cambio de posición en cama, movimiento de piernas y brazos. La mayor parte del tiempo está en decúbito dorsal. Refiere debilidad en extremidades inferiores por lo que continúa con movilidad asistida.

1. Descanso y Sueño

Refiere que en dos días no ha podido conciliar el sueño, ya que la hemorragia no lo deja descansar pues a cada rato tiene que pedir que le drenen la colostomía. Dice si sentirse muy cansada y que solo quiere dormir aunque sea una hora.

1. Prendas de Vestir Adecuadas

Cuenta con bata desechable, pañal y calcetines ya que todo el tiempo refiere sentir frio. Por la termorregulación ineficaz se procede al retiro de dichas prendas quedando solamente con el pañal puesto.

1. Higiene y protección de la Piel

No presenta lesiones de tipo úlceras por presión, solamente se observa la herida quirúrgica (estoma) con leve daño en la piel por el pegamento de la colostomía, en tratamiento con vaselina.

Indica que no se ha bañado en un día por lo que la piel se palpa grasosa y mojada por la sudoración.

1. Evitar Peligros

Al ingreso se realiza valoración de caídas teniendo como resultado alto riesgo, se orienta sobre la importancia de mantener los barandales de la cama en alto así como evitar levantarse por la debilidad manifestada. Así como la orientación sobre la importancia en el correcto lavado de manos para la prevención de infecciones.

1. Comunicación

Durante la entrevista presenta por momentos ausencia de respuesta. Posteriormente continua con una buena comunicación aunque con cierta preocupación y temor por su condición llegando al llanto.

1. Creencias y Valores

Dice profesar la religión católica igual que sus padres y esposa. Cree en la familia y que gracias a ellos va a poder salir adelante y logrará recuperarse.

1. Trabajo y Realización

Por su condición de salud dejo de trabajar 2 meses antes de acudir con un médico, ya que el dolor era insoportable.

1. Actividades Recreativas

Antes de enfermar acostumbraba jugar futbol cada fin de semana en las mañanas. Así como caminar del metro hacia su casa que le tomaba 15  minutos llegar.

1. Aprendizaje

Comprende, acepta y coopera en dejar que se le apliquen cuidados intensivos. Conoce su condición y hace lo posible para mantenerse estable.