ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

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ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Md. Karen Ontaneda Cueva

Identificar en cada viñeta clínica las causas más probables de dolor y su mecanismo fisiopatológico.

1. Carla, de 57 años, con antecedente de diagnóstico de cáncer de colon sigmoides con metástasis hepáticas hace 2 meses. Consulta por dolor abdominal difuso a predominio izquierdo, por lo cual el médico del servicio de urgencias domiciliarias de su sistema de cobertura le indicó codeína + paracetamol por vía oral. Según refiere, el dolor empeoró, acompañándose de náuseas y vómitos.  

Tipo de dolor: Dolor nociceptivo visceral oncológico

Mecanismo fisiopatológico: Cuando existe infiltración, estiramiento, isquemia o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores viscerales proceso mediado por fibras nerviosas mielínicas A delta y amielínicas C cuyos axones se proyectan a niveles superiores del sistema nervioso central dando lugar a, por lo menos, cinco haces diferentes: espinotalámico, espinoreticular, espinomesencefálico, cervicotalámico y espinohipotalámico; el tálamo recibe información nociceptiva bien organizada topográficamente lo envía hacia la corteza cerebral de donde se emiten eferencias.

Causas más probables:

• Metástasis hepáticas (ruptura o necrosis de las mismas)
• Obstrucción intestinal por mayor invasión tumoral
• Vólvulo intestinal

1. Pedro de 78 años, en tratamiento hormonal por cáncer de próstata, recibió hace seis meses tratamiento radiante en columna lumbar por metástasis a nivel L3, L4 y L5.  Refiere en últimas 24hs, dolor quemante, de intensidad severa en región lumbar que se irradia hacia cara anterior de muslo derecho y rodilla.  Al examen físico presenta alodinia e hiperalgesia en la zona afectada, sin otros datos positivos.

Tipo de dolor: Dolor Neuropático periférico localizado

Mecanismo fisiopatológico: La compresión, lesión o invasión del tejido neural dan lugar a trastornos isquémicos y metabólicos con la consiguiente liberación de sustancias químicas inflamatorias que llevan a desmielinización, retracción axonal, gemación y muerte celular; algunos axones de los nervios periféricos pueden recuperarse funcionalmente después de la lesión, pero las neuronas centrales no se recuperan funcionalmente después de un daño. Este proceso es mediado por la activación de fibras A delta y beta y C.

Causas más probables:

• Metástasis vertebral con compresión de raíz nerviosa lumbar
• Metástasis pélvicas que afectan los nervios del plexo lumbosacro
• Síndrome paraneoplásico del sistema nervioso periférico.

1. José de 72 años, se diagnosticó hace quince días adenocarcinoma de páncreas con compromiso regional. Es derivado al equipo de cuidados paliativos por presentar dolor en región dorsal de intensidad 9/10, irradiado a epigastrio, que cede parcialmente con analgésicos opioides débiles y posición mahometana.

Tipo de dolor: Dolor Nociceptivo visceral oncológico

Mecanismo fisiopatológico: Cuando existe infiltración, estiramiento, isquemia o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores viscerales proceso mediado por fibras nerviosas mielínicas A delta y amielínicas C cuyos axones se proyectan a niveles superiores del sistema nervioso central dando lugar a, por lo menos, cinco haces diferentes: espinotalámico, espinoreticular, espinomesencefálico, cervicotalámico y espinohipotalámico; el tálamo recibe información nociceptiva bien organizada topográficamente lo envía hacia la corteza cerebral de donde se emiten eferencias.

Causas más probables:

• Metástasis gástrica
• Metástasis hepática
• Ocasionado por el adenocarcinoma pancreático propiamente.

Complete los siguientes enunciados:

1.  Un paciente que recibe 240 mg/d de morfina oral, con buen control del dolor, deberá recibir por vía subcutánea (120mg día); 20mg de morfina c/4hs. (dosis equianalgésica)

2.  A un paciente que se le indica tomar 7 ml de una solución de Clorhidrato de Morfina al 5‰, estará recibiendo 35 mg de morfina.

3.  Un paciente que recibe 120 mg/d de clorhidrato de morfina al 1 % por vía subcutánea, con buen control del dolor, deberá recibir por vía oral 240mg/día de solución de clorhidrato de morfina.  Si el paciente tiene solución al 4‰, deberá tomar 10ml cada 4hs.

4. Un paciente recibe morfina en dosis estable de 300 mg/día y Ud. decide cambiar el opioide a metadona, por persistencia de dolor severo no controlado y aparición de efectos adversos. La dosis de carga que utilizará de este opioide es de 30 mg, la siguiente dosis fija será de 10 mg administrada luego de 8 hs de la dosis de carga, y podrá indicar rescates de 5mg.

Caso Clínico: “Graciela”

Concurre a su consultorio Graciela de 54 años, diabética, hipertensa, obesidad mórbida, con diagnóstico reciente de adenocarcinoma de vesícula. Hasta hace una semana tomaba por dolor moderado en hipocondrio derecho codeína-paracetamol 30mg-500 mg cada 8 hs., pero luego por persistencia del síntoma se aumentó la dosis de codeína a 60 mg cada 8 hs. sin presentar mejoría. Al contrario, ahora es severo impidiéndole la movilización y el sueño con disminución del apetito.

La derivan de la guardia con una nota que dice “dolor no controlado, debe iniciar morfina”. Tanto Graciela como su esposo se niegan a esa indicación por temor al uso de la morfina. Graciela dice… “yo no soy un adicta, eso me va a tener dormida todo el día y yo tengo que seguir cuidando de mi familia”; el esposo llorando recuerda que su madre murió luego de empezar a tomar morfina y que cada vez necesitaba dosis más altas.

1. ¿Cómo evaluaría el dolor de Graciela?, ¿qué tipo de dolor tiene?

El dolor debe evaluarse de forma exhaustiva en los siguientes aspectos: intensidad, tipo, patrón, factores desencadenantes, factores atenuantes, síntomas acompañantes, efectos del dolor en la actividad diaria con un posterior examen físico con evaluación sensitiva.

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