Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la normatividad que las rige

Ingreso de paciente, TRIAGE, IPS (Hospital), CLINICA, LABORATORIO O RED DE CONSULTA EXTERNA

 Registro del paciente al servicio que solicita como: Urgencias, Medicina general, apoyos diagnósticos, etc.

Apertura del servicio, recepción de los documentos y validación de la identificación (Cedula, Registro civil, etc.).

Verificación de derechos en bases de datos otorgados por el gobierno nacional las cuales son: Adres, Comprobador de derechos y DNP. para determinar el régimen al cual pertenece el usuario; régimen subsidiado, contributivo o régimen especial

Solicitud de autorización de los servicios prestados al usuario por parte IPS

Calificar los servicios según manuales tarifarios, contratación y portafolios de los servicios.

Revisión de cuenta médica y facturar los servicios realizados, procedimientos he intervenciones médicas, apoyos diagnósticos, etc.

Generación de factura por el servicio prestado

Solicitud de orden de salida del paciente

Salida del paciente

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación

entre médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se

encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo

IV, La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica.

Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso

responsable, leal y auténtico.

Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su

elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La

profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina

puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes

están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es

típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a

que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia

de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El

objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la

historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la

historia clínica como documento indispensable.

Desarrollo

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de

documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa

los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los

procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge

su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

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Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información

actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos.

Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el

soporte electrónico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación

entre médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20

años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5)

años en el archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o

pasivo, según lo establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades

empresariales.

Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017, por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y

disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como

reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del

SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015

de 2020, por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica

interoperable y se dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y

garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la información de las

personas

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