Guía de valoración prenatal

GUÍA DE VALORACIÓN PRENATAL

DATOS DE LA PACIENTE

Nombre: ____________________________________                        Edad: _____________

Estado Civil: ____________________                                        Ocupación: ____________

Nivel de estudios: ____________________________                        Religión: ______________

Domicilio: ___________________________________                        Teléfono: ______________

Peso (kg): _____________                                                Talla (cm): ____________

IMC: ___________                                                Cintura (cm): __________

Instrucciones: Llenar los espacios con una X los datos que se encuentren presentes con la valoración (objetiva y subjetiva) y ampliar o describir en aquellos que requieran especificar.

Patrón De Mantenimiento Y Percepción De La Salud

1. Historia de la salud ______________________________________________________________________________
2. Cómo se percibe en este momento:         Bien ______        Regular ______        Mal ______
3. Hábitos de cuidados bucodentales:         3 veces al día ______              2 o menos ______        Nunca ______
4. Hábitos de higiene general:                 Baño diario ______        Cada tercer día ______

Otros (especifique): ____________________________________        

Cambios de ropa al bañarse: ___________                 Cambios de ropa sin baño __________

Lavado de manos:        Sí ______                No ______        A veces ______

                Antes y después de comer ______            Antes y después del uso del sanitario ___

1. Consumo de Tabaco:                 Nunca ______        Lo dejó (fecha) ______        Tiempo que fumó ______

                         < De una cajetilla al día ______                >De una cajetilla al día _____

1. Consumo de bebidas alcohólicas:  Nunca ______        frecuentemente _____        Casi siempre ______

   Tipo de bebida _____________   Cantidad al día _______    Al mes _______

   Lo dejó (fecha)  ______        Tiempo que consumió ______________

                 Otras sustancias:         No _____                Sí (especifique) _____________________

1. Presencia de alergias (medicamentos, alimentos, ropa, etc.)        No _____      Sí (especifique) _________________
2. Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enferma): Sí ____  Periodicidad _____     No _____
3. Revisión dental:         Sí _____                Periodicidad ______        No _____
4. Realización de ejercicio: Sí (especifique) ____________________        No _____
5. Condiciones de la vivienda:

1. Material de construcción _____        No. De habitaciones _____        Usos _____
2. Ventilación:          Natural _____         Artificial (especifique)_________________________        
3. Iluminación:         Natural _____        Artificial (especifique) _________________________
4. Mobiliario acorde a las necesidades básicas:         Sí _____                No______
5. Disposición de excretas en la vivienda:  Sanitario drenaje _____        Fosa séptica _____

Letrina _____        Pozo negro ______                Otros _______________

Ubicación del sanitario:     Afuera de la vivienda ____  Dentro de la vivienda ____

1. Aseo diario de la vivienda:         No ____                Sí ____                   Frecuencia _____________
2. Limpieza de vectores (moscos, cucarachas, roedores, etc.):      No ____        Sí _____
3. Control de Vectores:         No _____         Sí (especifique) _________________________
4. Convivencia con animales domésticos:       No _____        Sí (especifique) ______________

Patrón Nutricional – Metabólico

1. Dieta y/o complementos específicos: ___________________________
2. Número de comidas al día: ________
3. Menú día típico:         Desayuno ___________        Comida ____________        Cena ______________

 ___________                      ____________                   ______________

 ___________                      ____________                  ______________

1. Alimentos que desagradan: ____________________________________________________________
2. Ingesta de líquidos:  Abundante_____        Regular _____       Poco ____     Muy Poco ______
3. Apetito:                Normal ____        Aumentado ____        Disminuido _____
4. Presencia de náuseas:         Sí ____         No _____        Vómito ____
5. Variaciones de peso últimos 6 meses:     Ninguno ___     Aumentó _____  Kg.    Disminuyó______Kg.
6. Dificultades para la deglución: Ninguna ____ a sólidos         Ninguna a líquidos ____
7. Problemas de piel y/o cicatrización:         Ninguno ____        Anormal ____ (exantemas, sequedad, exceso de        transpiración, etc.)                 Especifique _________________
8. Cuero cabelludo:         Ninguno _____        Cambios (especifique) ___________________________________
9. Estado de uñas:         Normal _____        Anormal (especifique) ___________________________________

Patrón de Eliminación

1. Presencia de estreñimiento:                Sí _____                No____
2. Hábitos de evacuación urinaria dentro de los límites normales:    Sí ___   No (especifique) ______________
3. Presencia de distención abdominal:  No ___        Sí ____        Ardor ____   Dolor _____

Patrón de Actividad y Ejercicio

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con un X en la casilla que corresponda.

Patrón de sueño y descanso

1. Hábito:                 Horas de sueño nocturno ______                Horario de sueño _______
2. Siesta:                No ____                Sí ____                Especifique tiempo  _______
3. Apoyos para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique: ______________________
4. Presencia de cambios de humor: No ___             Sí ____    Bostezos _____ Ojeras ______

Cognitivo – Perceptivo

1. Audición:  Dentro de los límites normales _____    Afectación ____    Sordera ____        Zumbidos _____
2. Vértigo:         No ____                Sí ____             Molestias y/o dolor _____   Agudo _____   Crónico _____
3. Visión:         Dentro de los límites normales ____        Afectación ____        Ceguera ____        Prótesis _____

Auxiliares externos (especifique que tipo, izquierdo- derecho): ___________________________

1. Olfato:        Problemas para distinguir olores (especifique) ________________________________________
2. Memoria:        Intacta ____        Alteración (especifique) __________________________________
3. Lenguaje:      Tono de voz ____        Fluidez en discurso ____        Alteraciones ____________________

EXAMEN FÍSICO

1. Aspecto General:                 Edad real ________        Edad aparente _________

1. Aliñada:                        Sí _____                        No ________
2. Facie (dolor, angustia, aprensión):         Especifique: ____________________________________
3. Estado de ánimo:         Especifique: __________________________________
4. Postura Adoptada:         ______________________ (erguida, semierguida, movimientos repetitivos, gestos, etc.)

1. Signos Vitales:

1. Temperatura ________ °C’
2. Frecuencia Cardiaca ________ (especificar características)
3. Frecuencia Respiratoria ________ (especificar características)
4. TA _______________

1. Respiratorio/Circulatorio

1. Movimientos respiratorios – Expansión torácica:         Sí _____                No _____

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