Historia clínica: Edema en miembros inferiores con lesiones ulcerativas

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION

NOMBRE: NN

EDAD: 52 años

SEXO: masculino

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION: Comerciante

LUGAR DE RESIDENCIA: Cuenca

LUGAR DE PROCEDENCIA: Chimborazo (Guamote)

ETNIA: indígena

RELIGION: Católica

INSTRUCCIÓN: 8 años

FECHA: 06 de octubre del 2015

MOTIVO DE CONSULTA:

Edema en miembros inferiores con lesiones ulcerativas (tres semanas de evolución)

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 18 años y tratamiento con metformina 500mg al día; acude por presentar desde hace tres semanas edema bilateral de miembros inferiores, no doloroso, de instauración insidiosa, sin causa aparente que no cesa durante todo el día, pero al paciente le impide la deambulación. Al cuadro le acompaña xerostomía y oliguria.

A las 2 semanas de iniciado el cuadro se suman lesiones ulcerativas ubicadas en el dorso tibial derecho y el borde interno del primer dedo del pie derecho. Estas ulceraciones vienen acompañadas de un líquido blanquecino purulento. Razón por la cual el paciente acude a esta casa de salud.  

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS.

SINTOMAS GENERALES

¿Ha sentido malestar en todo el cuerpo?  No

¿Ha tenido calentura?         No

¿Su apetito es normal? si

¿Duerme bien? Si

CABEZA

¿Ha tenido Ud. dolor de cabeza?  No

¿Ha presentado mareos?  No

¿Ha tenido problemas para ver?  Si presenta dificultad para ver de cerca.

¿Siente o ha sentido que tiene la boca seca?  Si

¿Sintió dolor en oídos?         No

¿Tuvo o tiene problemas para escuchar bien?  Si no escucha bien.

APARATO  RESPIRATORIO

¿Ha sentido que tiene dificultad para respirar?         Si las actividades físicas normales causan dificultad.

¿Presenta  Ud. tos? No

¿Su tos es seca? No

¿Ha escupido  con sangre? No

APARATO  CIRCULATORIO

¿Ha tenido dolor en el pecho? No

¿Ha observado que sus piernas o pies se han hinchado?  Si

¿Ha llegado Ud. ha sentir sus propios latidos? No

¿Ha tenido sensaciones de que cae al piso?  No

DIGESTIVO

¿Siente o ha sentido dolor al comer?  No

¿Presento dificultad para tragar?  No

¿En algún momento se quedó sin voz?         No

¿Sintió en algún momento vinagrera?  No

¿Ha presentado diarrea? Si con una repetición de 6 veces al día, un volumen de unos 500 ml y de olor fétido.

¿Ha presentado estreñimiento?         No

¿Ha tenido muchos gases? Si

¿Ha tenido nauseas? No

¿Ha tenido vómitos?

URINARIO

¿Tuvo dificultad para orinar?  No

¿Sintió dolor al orinar? No

¿Orina durante la noche? No

¿Observo sangre en la orina? No

¿Después de que Ud. orina siente aun llena su vejiga?         No

¿Considera que orinaba en cantidad excesiva?         No orina alrededor de 400 ml al día.

ENDOCRINO

¿Ha subido o bajado de peso?        No

¿Siente que esta todo el tiempo con frio? No

¿Siente que esta todo el tiempo con calor? No

¿Tiene mucha sed?  Si siente una sed excesiva (alrededor de unos 15 vasos (250 ml) al día)

¿Está comiendo igual que siempre?  No durante los últimos meses come el doble de lo que comía.

¿Se siente constantemente con sueño?  No

¿Siente o ha sentido que su piel esta seca? No

NEUROLOGICO

¿Ha sentido que descoordina cuando realiza sus actividades?  No

¿Ha tenido ataques? No

¿Ha sentido hormigueos de alguna parte de su cuerpo? Si de las manos y de los pies.

¿Siente debilidad en los brazos o piernas? No

Paciente con xerostomía, hipoacusia bilateral, miopía bilateral, disnea grado 2, diarrea, meteorismo, oliguria, polidipsia, polifagia, parestesias en miembros superiores e inferiores.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre materno con diabetes mellitus tipo 2, hermana con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.

ANTECEDENTES PERSONALES.

PRENATALES.

Preeclamsia: A la semana 24 presenta: dolores de cabeza holocraneanas sin irradiación, de tipo pulsátil, con un 6/10 en EVA, aparición repentina que dura alrededor de una hora; con una frecuencia de 3 veces a la semana, no cede con nada. Al cuadro se le suma náuseas y vómitos.  TA= 150/100 presencia de proteínas en orina, edema de cara, con aumento de peso de 2Kg  en un periodo de 3 días.  

NATAL

Parto normal a las 38 semanas con un peso de 2900 gr, y una longitud de 50 cm. Llora al momento de nacer.

POSNATAL

Se alimenta con leche materna y leche de vaca hasta el año de edad, se sienta a los 6 meses, gateas a los 7 meses de año, camina al año 2 meses y habla al año de edad.

Recibe BCG y HB al momento del nacimiento, a los dos meses recibe la vacuna para la poliomielitis (OPV) y la pentavalente con refuerzo a los 4 y seis meses. SRP a los 18 meses.

INFANCIA

Varicela a los 5 años: presencia de ampollas pringosas  llenas de líquido que aparecen en la cabeza y luego migran a todo el cuerpo, aparece luego de unas dos semanas del contacto con otro niño infectado. Al cuadro se le acompaña alza térmica con dolores de cabeza.

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