Infecciones óseas y articulares

INFECTOLOGÍA

Infecciones óseas y articulares

OSTEOMELITIS AGUDA Y CRÓNICA:

Proceso inflamatorio que afecta al hueso por acción de microorganismos infecciosos

Clasificación:

• Aguda/Crónica
• Localización por hueso afectado
• Origen: Hematógena y contigua

Se debe a un inóculo bacteriano a través de la sangre, de un traumatismo o de un proceso asociado a un cuerpo extraño implantado

La inflamación local, con liberación de citocinas, radicales libres tóxicos derivados del oxígeno y enzimas proteolíticas, daña el hueso y el tejido dando lugar a la formación de un absceso.

Osteomelitis crónica – La invasión de los canales vasculares por pus, produce necrosis isquémica y fragmentos óseos desvascularizados

Osteomelitis hematógena: Afecta a los cuerpos y a los espacios intervertebrales en ancianos (sacroiliaca y esternoclavicular por adictos por IV)

Etiología: S. Aureus, Bacilos Gram -, Pseudomonas, Steprococcus, Estafilococos coagulasa – y enterocococs

FR: Edad avanzada, masculinos, uso de drogas IV, IVU, accesos vasculares, Enfermedad articular degenerativa

Fiebre, eritema, dolor e inflamación en la vecindad del hueso afectado, dolor a la palpación o fluctuación, presencia de un trayecto fistuloso drenaje indica ost crónica

BH, VSG, PCR, Hemocultivos, RMN + (presencia de abscesos paravertebrales, Rx muestran inflamación de tejidos, el estrechamiento articular

Tratamiento: Antibiótico específico para el microorganismo por vía parenteral por 6 a 8 semanas a partir del desbridamiento quirúrgico.

S. aureus → Oxacilina/Cefazolina – Resistente a meticiliana: Vancomicina

Streptococcus spp: Penicilina G o Ceftriaxona

Bacilos Gram – Ciprofloxacino, ceftriaxona o ertapenem

Anaerobios – Metronidazol

OSTEOMIELITIS CONTIGUA

3 tipos principales:

1. Asociada a materiales o cuerpos extraños
2. Asociada a traumatismos con fracturas abiertas
3. Osteomielitis que complica las úlceras de decúbito

Etiología: S. Aureus + frecuente, Staph coagulasa negativos y propionilbacterium se asocian a cuerpos extraños

CC: Dolor, inflamación, eritema y secreción purulenta ocasional en tejidos adyacentes

Diagnóstico: BH, VSG Prot CR, hemocultivos, Rx simples, TAC, RMN, biopsia con cultivo

Tratamiento: Abordaje médico-quirúrgico, Antibióticos por 6 semanas, IV de acuerdo al resultado del cultivo, por úlceras de cúbito debe llevar tx empírico cubriendo Gram +,- y anaerobios, desbridamiento y retiro del material implantado, injertos o colgajos para cierre

ARTRITIS SÉPTICA GONOCÓCCICA

Etiología: N. Gonorrhoeae, + frecuente en adultos jóvenes sexualmente activos

Articulaciones más afectadas: Muñeca y rodilla, inflamadas, dolorosas, eritematosa y aumento de la temperatura

Diagnóstico: BH, Cultivos sinoviales, cultivos genitourinarios, Rx simples: derrame articular, TAC y RMN, artrocentesis (leucocitos >50 mil, tinción de Gram positiva) – PCR detecta N. Gonorrhoeae

Tratamiento: Caftriaxiona o cefotaxima IV + doxicilina oral 7-14 días, drenaje por artroscopia

ARTRITIS NO GONOCÓCICA

Las bacterias penetran en la articulación ocasionando una respuesta inflamatoria, las citosinas y proteasas degradan el cartílago y la pérdida de hueso, articulaciones grandes → + afectadas (cadera o rodilla)

Etiología: S. Aureus, estreptococos del grupo B en diabéticos, los bacilos gramnegativos en pacientes ancianos o debilitados y los estafilococos coagulasa negativos en pacientes con prótesis articulares.

FR: Edad avanzada, AR, DM, neoplasias malignas, catéteres, diálisis peritoneal, manipulación articular

Dolor, inflamación y limitación del movimiento de la articulación, fiebre, aumento de temperatura, derrame

Dx: Leucos ↑, VSG, PCR, hemocultivos, rx simple, RMN y TAC, artrocentesis

Tx: Tx contra S. Aureus, drenaje por artroscopia

Complicaciones: Lesión articular, ostemielitis, muerte 5-15%

INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

Indispensables en la UCI

FR: pacientes en la UCI, granulocitopenia, RN prematuros, terapia inmunosupresora

Etiología: Estafilococos coagulasa -, S. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa, Enterobacter cloacae, candida albicans,

Por asepsia inadecuada, contaminación de la luz del catéter por fuentes exógenas, varios intentos de punción

Cultivo del catéter - + - 103 UFC

Flebitis: presencia dolor, calor, eritema o induración en una vena canalizada, con material purulento en el sitio de inserción, cultivo positivo, síntomas por + de 48 hrs

Infección del túnel del catéter venoso central: Eritema, hipersensibilidad e induración

Dx: cultivo de catéter y sangre

TX: Específico para microorganismo

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INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

TEMPRANAS: menos de 30 días, origen de catéter, herida quirúrgica, pulmón, infección intrabadominal, tracto urinario, sepsis de origen desconocido

Etiología: Gram+ (Staphylococcus y Enterococcus) como gramnegativas (Enterobacterias, Pseudomonas) seguidas por hongos (Candida, Mucor, Aspergillus).

• Bacteremias: primeros días post-operatorios y se asocian a focos primarios, la sospecha hace mandatorio el inicio de antibióticos de amplio espectro y buscar la localización del origen, si no se obtiene respuesta y se deteriora se añadirá Anfotericina B, especialmente en el trasplante hepático

• Neumonía: grave, por gérmenes y bacterias nosocomiales, presencia importante de Nocardia, Legionella pneumophila y Legionella micdadei, no bacterianos: Pneumocytis jiroveci: infiltrado radiológico difuso, intersticial o alveolar, y hongos: producen por lo general una neumonía en parches, con frecuente cavitación
• TX empíricos: se recomienda incluir eritromicina y cotrimoxazol
• Infecciones intra abdominales: propias del trasplante, DX: Ecografía y TAC, antibioticoterapia precoz debe incluir anaerobios, enterobacterias y enterococos, el aislamiento de Candida u otros hongos en el material infectado obliga tx con antifúngicos

• Mediastinitis: Alta mortalidad, FR: esternotomía previa, hemorragia post-trasplante, rechazo agudo y soporte ventilatorio mecánico, S. Aureus y S. Epidermidis, menor grado: Gram- y hongos, si los cultivos son negativos → Mycoplasma hominis, CC + signos locales suficientes para dx con TAC, TX: Quirúrgico y antibiticoterapia (M. Hominis – Doxiciclina y clindamician, ofloxacina)

• Meningitis: Listeria monocytogenes, Bacilos gram-, S. Aureus criptococcus neoformans y toxoplasma gondi, cefalea persistente, ↓ del nivel de conciencia se debe sospechar esta infección y realizar la punción lumbar. TX: Listeria con ampicilina
• Infecciones virales: A partir del primer mes del trasplante, Herpes virus es inmediato
• Infecciones micóticas: alta mortalidad y afectan receptores de un trasplante hepático, Candida y Aspergillus, TX: Anfotericina B, y fluconazol, DX: RX de tórax, TAC, tiende a ser invasiva, mortalidad elevada

INFECCIONES TARDÍAS:

• Virales: Citamegalovirus - + común, transmitida por injerto seropositivo o por hemoderivados, alta letalidad y pérdida del injerto, superinfección receptor y donador son seropositivos. CC: fiebre, malestar gral, mialgias, leucopenia, exantema, alteración de función hepática y trobocitopenia, debe sospecharse en paciente con neumonía con cultivos negativos, DX:  hemocultivo, antigemia del CMV y PCR, TX: Ganciclovir 10mg/kg/día 10-14 días, Foscarnet, inmunoglobulina hiperinmune

Virus Epstein-Barr: Linfoproliferativos, focalizada o generalizada suele ser fatal, profilaxis para este virus con Aciclovir o ganciclovir

Toxoplasma Gondii: Se asocia con trasplantes de corazón debido a la transmisión de quistes del parásito en el injerto, no ocurre con otros órganos, 4-6 semana pt, deterioro del estado general, fiebre, afectación nuerológica y puede confundirse con rechazo del órgano, DX: Serológico ab IgM, biopsia endomiocardiaca, profilaxis con Pirimetamina + ácido fólico o trimetoprim/sulfametoxazol, primario Piri + sulfadiazina con ácido fólico, clindamicina con sulfadiazina

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