Manual Clínico de estandarización del cuidado de pacientes que requieren curaciones

Manual Clínico de estandarización del cuidado de pacientes que requieren curaciones

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Contenido

Manual Clínico de estandarización del cuidado de pacientes que requieren curaciones        1

Presentación        3

Pasos a seguir al evaluar al paciente con una herida        4

Guía de insumos clínicos más comunes        10

Clasificación de las Lesiones Por Presión (LPP)        14

Toma de cultivo de heridas        19

Escala de Evaluación de Riesgo de Presentar Lesiones Por Presión        20

Referencias Bibliográficas        21

Presentación

La piel es susceptible de daño porque es una barrera expuesta constantemente a agentes potencialmente lesivos. La palabra “herida” se designa para toda lesión que provoque una pérdida de la continuidad de la piel, en los músculos, vasos sanguíneos y en los nervios. La gravedad dependerá de la zona en donde se haya producido, su prolongación y el grado de infección.

El desgarro de la piel es frecuente en ancianos y más común en las extremidades superiores, 80% brazos y manos. Las causas más comunes son: 25% por choque con objetos, 18% por transferencias (movilización), 12% por caídas.

Además, la dermatitis asociada a incontinencia (DAI) ocasiona serios daños a la piel, con una prevalencia de 7% en pacientes en casas de reposo o ELEAM y 42% en pacientes adultos hospitalizados e incontinentes (1), por lo que es fundamental trabajar en su prevención y pesquisa temprana. De acuerdo con la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), la incontinencia es un problema mayor que afecta a 200 millones de personas en el mundo. Del total de pacientes hospitalizados, aproximadamente el 21% se hace incontinente y 1 de cada 6 sufren daño en la piel por causa de adhesivos y otras fuerzas mecánicas. 2 millones de nuevos casos de lesiones por presión (LPP), ocurren en el mundo anualmente, provocando la muerte de 140.000 personas. El costo anual del manejo de LPP se estima en 6,4 billones de dólares y la completa reparación de una LPP puede llegar a costar 60.000 USD.

Las heridas agudas complicadas y las crónicas han acompañado siempre a la práctica clínica. Los altos costos que estas generan en los servicios de salud, llevaron al desarrollo de tecnologías para el cierre rápido, óptimo y costo- efectivo de estas lesiones, apareciendo por ejemplo el concepto de “ambiente húmedo”, con el cual se desarrollaron apósitos o vendajes especializados. El enfoque para el tratamiento de estas heridas debe ser holístico y no tratarse como lesiones aisladas en pacientes crónicos.

Existen básicamente 2 tipos de curaciones: la Tradicional, que utiliza apósitos de baja tecnología como las gasas, y la Avanzada que utiliza apósitos con sustancia activas que interactúan con el microambiente de la herida, como por ejemplo, hidrocoloides, alginatos, hidrogeles, entre otros.

El principal rol de enfermería es participar en la prevención y restauración de las lesiones tisulares, la primera a través de la educación y medidas que se antepongan al daño en pacientes con factores de riesgo y cuando éstas ya están presentes, en evitar las complicaciones posibles realizando una correcta evaluación y tratamiento de dicha lesión.

Pasos a seguir al evaluar al paciente con una herida

1. Establecer el tipo de herida, clasificación según su etiopatogenia, reconociendo las diferencias clínicas entre los distintos tipos de heridas.
2. Evaluar al paciente como un todo y no solo por la herida que presenta. Contemplar los factores que influyen en el proceso de cicatrización, como son el estado nutricional y metabólico, el compromiso vascular periférico, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos y el entorno psicosocial del paciente. Esto permite además optimizar correctamente los insumos.
3. Recordar que el principio básico del cuidado de las heridas es propiciar un ambiente húmedo en forma continua ya que la cicatrización será mejor, más rápida y eficiente que en un medio seco.
4. Considerar la necesidad de desbridamiento con las diferentes técnicas que existen (enfermeros pueden desbridar hasta el tejido subcutáneo), para remover el tejido desvitalizado y/o necrótico.
5.         Manejar la carga bacteriana, evaluando la necesidad de tratar la infección cuando esta impida el proceso de cicatrización.
6. Proteger la piel circundante a la herida y evaluar el requerimiento de manejo del dolor.
7. Realizar un correcto registro del tipo de herida, diámetro, exudado, valorando la carga bacteriana de la herida o úlcera a través de la escala de VACAB.

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Guía de insumos clínicos más comunes

1. 3M Cavilon, película protectora: es un protector cutáneo transparente compuesto por polímeros de acrilato, solvente y plastificante. No se sale con lavados ni con la fricción. Es compatible con Gluconato de Clorhexidina, hipoalergénico y facilita la adhesión de adhesivos.

• Usos: Protege la piel de: DAI (Dermatitis Asociada a Incontinencia), DIP (Dermatitis Irritativa del Pañal), peri lesiones o heridas, peri ostomías, sudoración, saliva, mucositis anorectal, fricción y adhesivos.
• Recomendaciones: uso externo, a 10 o 15 cms. de distancia, dejar secar 30 segundos.
• Duración: según la condición del paciente, entre 12 a 72 hrs.

1. 3M Cavilon, crema de barrera: crema protectora e hidratante-emoliente, respirable, no oclusiva, bien esparcida permite observar la piel. Facilita la adherencia de los adhesivos, compatible con gluconato de clorhexidina. Hipoalergénico.

• Usos: hidratación profunda cada 24 horas. Repone lípidos intercelulares mejorando la turgencia y resistencia de la piel, ideal para xerosis, piel peri UV, PD y puntos de apoyo. Prevención de DAI y DIP.
• Recomendaciones: no usar en heridas infectadas o colonizadas críticas, no estirar al instalarlo.

1.         3M Tegaderm, film transparente adhesivo: apósito transparente adhesivo poliuretano semipermeable, permite el intercambio gaseoso, barrera contra virus, bacterias y contaminantes externos. Libre de látex, hipoalergénico.

• Usos: prevención de lesiones por fricción, desbridamiento tejido desvitalizado, apósito primario y/o secundario. Lesiones abrasivas, quemaduras tipo A. Cambio según objetivo.
• Recomendaciones: no utilizar en heridas infectadas o colonizadas críticas, no estirar al instalarlo.

1.         Alginato de calcio: apósito absorbente hemostático suave. Absorbe exudado en cantidades abundantes, de rápida gelificación y NO desintegración. Libre de látex, hipoalergénico.

• Usos: heridas con niveles de exudado moderado o alto (post operatorio, UV, PD, quemaduras, zonas dadoras, LPP). Sangrado en napa como hemostático suave.
• Recomendaciones: se puede introducir en cavidades y/o bolsillos.

1. Espuma Hidrofílica: apósito absorbente, poliuretano moldeable más absorbente, no tejido, con cubierta semipermeable. Regula la evaporación de vapor de agua a través de la capa semipermeable. Libre de látex, hipoalergénico, se puede cortar.

• Usos: heridas limpias como apósito primario, colonizadas o infectadas como apósito secundario en control de exudado. Controla el microclima. Bajo dispositivos médicos.
• Recomendaciones: no retire ni perfore la película protectora de poliuretano, es la barrera contra contaminantes externos si el exudado es moderado.

1. Apósito superabsorbente: apósito con alta capacidad de absorción. Puede tener capas de colores, la interior (blanca) de policrilato de sodio y celulosa, antiadherente y la capa exterior (verde) hidrófoba, que mantiene el apósito seco por fuera. Absorbe grandes cantidades de exudado convirtiéndolo en gel. Flexible, libre de látex, hipoalergénico.

• Usos: herida con exudado abundante e indicado para usar bajo sistemas compresivos. Cambio según nivel de saturación.
• Recomendaciones: no recortarlo, no colocar sobre tendón, hueso o mucosa ni en cavidades.

1. Alginato de Plata (AG): apósito absorbente microbicida tópico de amplio espectro con plata iónica liberada controladamente, sin teñir. Compuesto de alginato de calcio de alta integridad, complejo de plata y carboximetilcelulosa. Flexible, adaptable, absorbe alta cantidad de exudado y no deja residuos. Libre de látex.

• Usos: heridas que estén con colonización críticas, con sospecha de biofilm, infectadas y con exudado moderado a abundante.
• Recomendaciones: se puede cortar e introducir en cavidades o bolsillo. Alta integridad, no deja residuos.

1. Hidrogel: gel amorfo desbridante autolítico e hidratante, estéril y sin preservantes (no arde). La consistencia del gel permite entregar humedad por más tiempo, trabajar en cavidades y zonas difíciles sin que se desplace o escurra. Libre de látex. Hipoalergénico.

• Usos: heridas limpias y en hueso infectado con exudado ausente, escaso o leve. Desbridamiento autolítico. Combinable con film transparente adhesivo, hidrocoloides y apósitos con Ag.
• Recomendaciones: aplique una cantidad correspondiente al 50% del tamaño de la herida.

1. Apósito hidrocoloide: apósito de matriz de Carboximetilcelulosa (CMC) absorbente, semipermeable y en algunas ocasiones translúcido para visualizar la piel y/o herida. Con el exudado se disuelve formando un gel blando y blanquecino (indicador de humedad). Libre de látex e hipoalergénico.

• Usos: desbridamiento autolítico, se puede combinar con hidrogel. Prevención de lesiones por fricción, en puntos de apoyo.
• Recomendaciones: no utilizar en pacientes con heridas infectadas, exposición ósea o tendones.

1.         Sistema compresivo doble capa: sistema de compresión de 2 capas de estiramiento corto, eficiente y cómodo, compresión sostenida hasta por 7 días. La primera capa es de poliuretano (no estirar) que se une a la segunda capa autoadherente (estirar) que otorga compresiones en reposo de 40 mmHg/17 mmHg, favoreciendo el retorno venoso y el rápido cierre de las úlceras venosas. Libre de látex e hipoalergénica.

• Usos: indicado para el tratamiento de úlcera venosa (edema y linfedema)
• Recomendaciones: el cambio se realiza según condición de la úlcera. No se retira para dormir.

1.         Prontosan solución: solución para el lavado, descontaminación e hidratación de heridas. Contiene agua purificada, 0,1% undecilenamidopropil betaína y 0,1% Polihexanida.

• Usos: para el lavado de heridas, posee una excelente capacidad de limpieza y descontaminación de la superficie tisular incluso en superficies de difícil acceso, como cavidades, grietas o heridas profundas. Se puede utilizar hasta observar el proceso de cicatrización de la herida.
• Recomendaciones: emplear gasas impregnadas con Prontosan, dejándolas en el sitio por 10-15 minutos. Debe utilizarse tantas veces sea necesario para que todos los depósitos y tejidos necróticos se puedan retirar fácilmente y la herida aparezca limpia. Esta es una buena condición previa para la curación natural de la herida y permite el desbridamiento quirúrgico en condiciones óptimas de visibilidad y seguridad.

1.         Apósito antimicrobiano con DACC (Diaquilcarbamoilo): apósito antimicrobiano bacteriostático que actúa por acción física. Atrapa bacterias y hongos en el apósito por acción hidrófoba, no genera resistencia bacteriana. Permite la terapia continua sin necesidad de discontinuar el tratamiento. Favorece la formación de tejido granulatorio y reactiva el proceso de cicatrización.

• Usos: heridas con baja carga bacteriana o con riesgo de colonización. Para heridas crónicas como pie diabético, úlceras venosas, arteriales, lesiones por presión, etc. y heridas agudas como quemaduras, traumáticas o post operatorias.
• Recomendaciones: curación cada 3-4 días o según saturación del exudado. Se puede extender hasta 7 días cuando se ha controlado la carga microbiana y el exudado.

Se puede utilizar DACC y sobre este tull, ya que sirve para mantener el ambiente húmedo fisiológico del lecho de la herida, pero no tull y sobre este DACC ya que se altera la acción del Diaquilcarbamoilo.

Para placas necróticas difíciles de desbridar, se puede usar: Hidrogel + DACC + hidrogel + tull, en ese orden para no alterar la función de ninguno de los apósitos (técnica del “sándwich”).

1. Gasas parafinadas: es un apósito estéril con un tejido abierto (malla). Es usado como apósito primario y su principal característica es brindar humedad a la herida, tiene nula adherencia a los tejidos, permite el libre paso del exudado al apósito secundario, brinda humedad y oxigenación adecuada, favorece la cicatrización.

• Usos: sobre tejido granulatorio.
• Recomendaciones: se puede cortar manteniendo la esterilidad del envoltorio o envase contenedor. No usar sobre tejido desvitalizado ni piel indemne ya que podría macerarla.

1. Clorhexidina solución tópica acuosa transparente al 2%: antiséptico con acción bactericida rápida y eficaz sobre microrganismos grampositivos y algunos gramnegativos, pero inactiva sobre bacterias ácido resistentes, esporas y virus.

• Usos: para la limpieza y desinfección de la piel y heridas superficiales o postquirúrgicas (pincelación).
• Recomendaciones: aplicar sobre la piel limpia en una gasa o tórula estéril y realizar movimientos centrífugos distribuyendo en forma homogénea en la superficie. No usar en piel dañada, quemada o para asepsia genital.

1. Linovera: solución tópica compuesta por ácidos grasos hiperoxigenados esenciales en un 98% y un 2% compuesto por aloe vera, centella asiática y esencia de romero.

• Usos: facilita la renovación de las células epidérmicas, incrementando la resistencia y restauración capilar.
• Recomendaciones: Para su uso, pulverizar el producto sobre la zona deseada y realizar una extensión del producto facilitando la distribución homogénea.

1. Tull con silicona: apósito de capa flexible y malla abierta, a base de silicona diseñada para optimizar el manejo del exudado y minimizar el dolor al momento del cambio de apósito.

• Usos: heridas con colonización baja y exudado escaso.

1. Telas de fijación:

• Fixomull: consiste en una gasa no tejida de poliéster blanca, elasticada a lo ancho, recubierta por una cara por un adhesivo acrílico hipoalergénico para fijación de apósitos en heridas, particularmente en articulaciones y también para la fijación segura de tubos, catéteres y dispositivos.
• Cinta Micropore: adhesivo hipoalergénico, a base de acrilato, sensible a la presión, impregnada uniformemente en una de sus caras con una sustancia adhesiva incolora. Es atóxica, aséptica y libre de látex.
• Elastomull: es una venda de gasa elasticada sin adhesivo que se utiliza para fijar gasas, apósitos y compresas.
• Venda Coban: venda elástica y cohesiva diseñada para proporcionar compresión necesaria, protección y sujeción de dispositivos a la piel. Esta venda contiene un material que hace que se adhiera sobre sí misma, pero no con otros materiales ni la piel.
• Cinta Transpore: adhesivo de plástico transparente, impermeable, flexible. Ideal para aplicaciones de corta duración, menores a 48 horas. Por su alto poder adhesivo, no es el más recomendado para utilizar en contacto directo con la piel de los adultos mayores ya que podría ocasionar irritaciones o lesiones al ser retirado.

Clasificación de las Lesiones Por Presión (LPP)

La clasificación de las LPP se expresa en categorías:

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