Medicina. La historia clínica

Ensayo 1

La historia clínica es un documento de gran importancia en el ámbito médico, el cual consta de la redacción de manera ordenada y detallada de la historia en el sector salud del paciente en dado caso que el paciente no esté en condiciones óptimas para aportar respuestas al escrito se puede interrogar a un familiar o tutor que esté a cargo del paciente, en algunos casos esto puede ser mixto. Este es un escrito que tiene validez tanto del punto de vista clínico y como legal, que aparte de mencionar los datos clínicos actuales del paciente, también incorpora sus datos de antecedente personales y familiares, así como sus antecedentes no patológicos que engloba su forma de vida.

Dicho escrito nos ayuda a entablar una relación más próxima con el paciente, ya que una historia clínica debidamente realizada nos da un amplio panorama de la situación actual del paciente con respecto a su estado de salud.

Todo médico debe estar capacitado para realizar historias clínicas de calidad, es por ello que desde la formación académica inicial en la escuela de medicina se trata de hacer conciencia acerca de la gran importancia y las ventajas que tiene el adecuado llenado de la historia clínica.

Hablando sobre el punto de vista clínico, la historia clínica debe constar de ciertos apartados, los cuales están estandarizados de alguna forma para que cualquier personal médico sea capaz de interpretarla de manera adecuada; fecha de identificación, donde se colocan todos los datos del paciente como nombre, edad, fecha de nacimiento, fecha de realización del documento, empleo, afiliación algún seguro médico, incluso se puede colocar la dirección, el teléfono y el nombre de alguna persona que esté a cargo de él, antecedentes personales; apartado que engloba todos los datos del paciente que se relacionan con algunas enfermedades, si es que el paciente las padece, en caso de ser afirmativo, se debe especificar el tiempo que tiene de padecerla, si está bajo tratamiento y mencionarlo (nombre del medicamento y posología), antecedentes de algún traumatismo, fractura, transfusiones o cirugías que se realizaron anteriormente. Luego continúan los antecedentes no patológicos, donde se incluyen los datos que nos indican la vida que lleva nuestro paciente; alcoholismo, tabaquismo o algún otro tipo de adicciones, si realiza algún tipo de deporte, y las características de su vivienda y el entorno en el que esta se ubica, material de lo que esta construida, si hay plantas o animales y los servicios con los que cuenta la casa. En este apartado también se menciona los hábitos higiénicos y dietéticos del paciente, es decir, modo y calidad de aseo corporal y dental, y de que constan sus principales comidas.

Luego se hace mención de los antecedentes heredofamiliares, donde de manera rápida y concisa se menciona de las principales enfermedades que existen en la familia, el estado (vivo o finado) de padres, hermanos, esposa e hijos en caso dado.

En caso de tratarse de una paciente femenina, se debe agregar el apartado de antecedentes ginecoobstetricos, que incluyen su vida sexual activa, método de planificación familiar, número de parejas sexuales, menarca, gestas, partos, cesáreas, abortos, y en caso de ser mujer embarazada se incluye la fecha de ultima menstruación, la fecha probable de parto.

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