Modelo de historia clínica

1. ANAMNESIS

       Paciente fenotípicamente de Sexo  masculino en aparente estado no grave, edad aparente 46 años. Facie  característica de síndrome adisoniano, con una discreta ictericia en las escleras.

1. FILIACIÓN

• Nombre: Contreras Loconi Javier
• Edad: 49 años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Lugar de Nacimiento(Localidad/Prov/Dist/Dpto): Lima
• Fecha de Nacimiento: 20/02/1967
• Estado civil: separado
• Procedencia: Cercado de Lima                                          
• Ocupación:  comerciante de periódico
• Grado de Instrucción: secundaria completa
• Religión: Católico
• Domicilio-teléfono: Urb. San Fernando Pje Los Pinos 111 – 201  Mirones Bajos
• Persona Responsable: Juan Carlos Tomayo  Loconi (hermano)
• Dirección de persona responsable: no refiere
• Forma de Ingreso: Emergencia
• Fecha de ingreso: 18/10/16
• Fecha de Historia Clínica: 26/10/16

1. ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de Enfermedad: 7 días                                
• Forma de Inicio: Insidioso
• Curso: progresivo
• Síntomas y signos principales: dolor abdominal, estreñimiento, vomito.

Relato Cronológico

Paciente refiere que 7 días antes de su ingreso al hospital presento dolor abdominal de intensidad moderada no irradiado de tipo retorcijón y estreñimiento. Cinco días antes de su ingreso continuaba con el estreñimiento y el dolor abdominal de mayor intensidad por lo cual adopto una dieta estricta de solo caldo con lo cual disminuía la intensidad del dolor. Tres días antes de su ingreso refiere que se realizó un enema por lo cual hizo dos deposiciones ligeras. Un día antes de su ingreso el dolor abdominal se intensifico a las 11 horas de la noche dos horas después de la cena y acompañado de dos episodios de vómitos pero sin contenido alimentario y de  color marrón, por lo cual decide ir a emergencia del hospital y es internado.

Funciones Biológicas

• Apetito: disminuido (dietas)
• Sed: disminuido  
• Deposiciones:
• Diuresis: disminuido
• Sueño: conservado
• Peso: disminuido 11kg en 2 semanas
• Estado anímico: estado depresivo
• Sudor: sin alteraciones

1. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES

• Vivienda: material noble                         Servicios básicos: luz (Si) agua (si) desagüe (si)
• Con 3 habitaciones para 3 personas
• Crianza de animales: niega
• Alimentación: balanceada, verduras, frutas carnes sin ninguna restricción
• Vestimenta: adecuado estado de conservación
• Aspecto Socioeconómico: medio
• Viajes anteriores: niega

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

• Nacido de parto: Eutócico
• Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal (indica gateo, ponerse de pie, caminar, correr, saltar)

ANTECEDENTES SEXUALES

• 1°RS:         U°RS:       #PS: 2        RSTS:      RSHSH:  -       RSCN:
• Método Anticonceptivo:

ANTECEDENTES PATOLÓGICO

• Alergia: Niega alergia a algún tipo de comida y/o medicamentos
• Penicilina o cefalosporina: Niega
• Traumatismos: Niega, solo caídas en colegio
• Hospitalizaciones Previas: hace 20 años (Hosp. Nac. Hipolito Unanue)    
• Grupo Sanguineo: O(+)
• Transfusiones: Niega
• Contacto TBC: Niega
• Última radiografía de Tórax: (no recuerda)
• Eliminación de Parásitos Niega

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