Preguntas Hematología

INTRODUCCIÓN

Mujer de 53 años con artritis reumatoide presenta hipoestesia asimétrica progresiva y debilidad en las piernas junto con dolor lumbar crónico que se irradia a los glúteos, además refiere una hipoestesia en la cara lateral del pie izquierdo que se extiende luego hacia los dedos y la parte media de los pies hace 4 meses. Antecedentes patológicos personales de ERGE, fibromas uterinos y B-talasemia menor y antecedentes familiares de esclerosis múltiple, vive en Nueva Inglaterra. Fumadora activa de 18 paquetes al año. Al examen físico presentaba anestesia en los dedos del pie y antepié izquierdo con ausencia de reflejo plantar, disminución de reflejos tendinosos profundos, con fuerza 4/5 en dedos del pie izquierdo. Los estudios de conducción nerviosa sin alteración. Reflejo de Hoffman ausente en sóleo izquierdo y normal en derecho. La RM de columna lumbar reveló protuberancias discales, hipertrofia del ligamento flavum y artropatía facetaria con estrechamiento foraminal moderado en lado izquierdo (L4-L5) y severo en ambos lados (L5-S1). La punción lumbar  mostró aumento de linfocitos, se realizó un diagnóstico provisional de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y se administró inmunoglobulina IV pero no mejoró. Debido a la actividad persistente de la AR se administró etanercept 7 meses antes y se descartó TB. La TC de tórax mostró nódulos pulmonares inferiores bilaterales sin cambio durante 4 años. Se suspendió el etanercept porque atribuía sus síntomas a este medicamento y volvió a la emergencia cuando ya no podía ponerse de pie por sí sola. En el siguiente examen físico presentaba incontinencia intestinal y de vejiga, fuerza motora 4/5  y reflejos disminuidos notablemente en ambas piernas, dos nódulos subcutáneos firmes no dolorosos con excoriaciones suprayacentes en área submandibular izquierda. Se repitió RM de columna y se observó engrosamiento y realce de las raíces nerviosas y la RM de cabeza mostró hiperintensidad difusa de ambos hemisferios sin realce leptomeníngeo. LCR con hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y abundantes linfocitos agrandados y atípicos. Se encontró ausencia del tono rectal con anestesia en glúteos y periné.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Uno de nuestros diagnósticos diferenciales, es la sarcoidosis, la sarcoidosis es una patología a la que se le debe dar una consideración importante en nuestro paciente debido a la presencia de nódulos pulmonares, sin embargo la presentación clínica en la paciente no es típica de sarcoidosis ya que ella tiene una afectación del sistema nervioso periférico lo que es raro en esta enfermedad, pero cuando está presente suele ser dolorosa y el dolor es más pronunciado que la debilidad y la pérdida de la sensibilidad

Nuestro segundo diagnóstico presuntivo es tuberculosis al estar nuestra paciente en una terapia inmunomoduladora y presentar en la TC nódulos pulmonares esto es altamente sugestivo de esta patología, sin embargo al vivir en Nueva Inglaterra la cual no es un área endémica de la tuberculosis, junto con el ensayo de interferón-y negativo antes del inicio de la terapia con etanercept y frente a la ausencia de los síntomas constitucionales y dolor de cabeza me haría descartar este diagnóstico

El último diagnóstico diferencial es la meningitis relacionada con cáncer, debido a la rápida extensión de la enfermedad hacia las raíces nerviosas torácicas y los ganglios de la raíz dorsal sugiere un proceso infiltrativo agresivo, en la TC de tórax los nódulos pulmonares se han mantenido durante 4 años lo que lleva en contra un diagnóstico de cáncer de pulmón primario o metástasis al pulmón aunque puede haber la posibilidad de un tumor sólido oculto, a pesar de esto nuestro paciente no tiene signos de enfermedad sistémica como fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna, lo que nos sugiere una enfermedad muy compartimentada

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