Proceso de atención de enfermería a un paciente con Edema Agudo de Pulmón.

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Proceso de atención de enfermería a un paciente con Edema Agudo de Pulmón.

Servicio de Medicina Interna.

Hospital Universitario

Monterrey, Nuevo León, México.

IDENTIFICACIÓN

Mujer de 36 años                   Casada

Hospital Universitario        MED INT

12 días internada.                Edema Agudo de Pulmón.

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Paciente femenina de 36 años, ingresada al Servicio de Medicina Interna con diagnóstico de Edema Agudo de Pulmón, recibiendo oxígeno y furosemida endovenosa.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales:

• Obesidad
• Alcoholismo
• Hipotiroidismo

EXPLORACIÓN FÍSICA

Su presión arterial era 155/80 mmHg y la temperatura axilar 37,7eC. Una radiografía de tórax mostró edema pulmonar difuso bilateral con silueta cardiaca. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con frecuencia cardiaca de 146 latidos/min, sin signos de isquemia. En un ecocardiograma bidi-mensional y Doppler color, se observó el ventrículo izquierdo de tamaño normal, hiperquinético y sin alteraciones segmentarias de la contracción, ni valvulopatías.

El laboratorio destacaba: gases arteriales (FiO2 0,50): 02 81 mmHg; pH 7,39; saturación 92%; leucocitosis 20.900 con 89% de neutrófilos. El fósforo, magnesio, sodio, potasio y cloro plasmáticos, las enzimas cardíacas y hepáticas resultaron normales.

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente fue tratada con furosemida y aminofilina iv, morfina subcutánea e isosorbide sublingual, con rápido alivio de su sintomatología. Al día siguiente, la paciente mantenía una taquipnea de 24 respiraciones/min, sin cianosis. A la auscultación cardiaca persistía taquicardia leve pero sin galope ventricular. Nuestra hipótesis diagnóstica fue un hipertiroidismo, aunque el tiroides no era palpable.

 El diagnóstico se confirmó con mediciones plasmáticas de tiroxina 52,4 Lig/dL (rango normal: 4,5 a 12,0 µg/dL), triiodotironina 3,6 ng/ml (rango normal: 0,8-2,0 ng/ml), TSH <0,04 Ul/ml (rango normal: 0,3-5,0 Ul/ml).

INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

Gases arteriales

Oxigeno por cánula

Vigilancia Hemodinámica

Colocar en posición de Fowler alta o semi-fowler

Reposo en cama

Iniciamos tratamiento con propranolol 60 mg/día y propiltiouracilo 600 mg/día.

Signos vitales frecuentes y gasto urinario, por hora.

Presiones pulmonares

Peso diario

Exceso de volumen de líquidos

Bienestar y Confort

Diluir medicamentos en Glucosado 5%

Furosemida 1g en 250cc Hartmann para 3 horas cada 8 horas

Omeprazol 40 mg cada 24 horas

Enalapril 20mg cada 12 horas

Prazocin 5 mg cada 6 horas

Tramadol 100 mg cada 8 horas

Midazolam – 0.3mg/kg/min

Nitroglicerina – 150 mcg/min

Dieta – 60 cc/hr

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN/PERCEPCIÓN DE LA SALUD

¿Cómo se siente de salud en este momento internado? Malo

Anteriormente ¿Cómo se sentía? Mucho mejor

¿Qué hace usted para mantenerse sano? Evitar el consumo de alimentos grasosos, al igual evitando el alcohol y los cigarros.

¿cuántas veces se baña? Una vez al día ¿cuándo se lava la boca? Al despertar y antes de dormir ¿cuándo se lava sus manos? Al salir del baño y antes de comer

INTERNADO

¿Cuántas veces se baña? Una vez al día ¿cuándo se lava la boca? Nueve veces al día ¿cuándo se lava sus manos? Una vez al día

¿conoce sobre la autoexploración mamaria? Si ¿se realiza la autoexploración? No ¿por qué? No sé cómo se realiza

¿acude a consulta con el médico de manera regular? No ¿cuál es el motivo de sus consultas? Cuando me siento muy enfermo

¿se realiza exámenes de laboratorio con frecuencia? No ¿cuáles se realiza? N/a

¿cuándo se enferma cumple con el tratamiento que le indican? Si completamente.

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

¿cuántas comidas hace al día? 5 ¿porqué’ me da mucha hambre ¿con quién come? Con mi familia.

Las personas que comen con usted, ¿platican durante la comida? Si ¿cuándo come ve el televisor? No

¿dónde come habitualmente? En el comedor ¿el ambiente donde come por lo regular cómo es? Es tranquilo y lleno de alegría

¿come entre comidas? Si ¿qué come? fruta y galletas ¿cuántas veces se sirve comida? De dos a tres veces

Sus comidas en la semana incluyen: (especifique el número de veces que consume el alimento en la semana)

Carnes blancas si carnes rojas si frutas si verduras no cereales si leche y derivados si agua natural no refrescos si tortilla si pan blanco si pan dulce si dulces si frituras no ¿cuáles alimentos le gustan más? La lasagna ¿cuáles alimentos no le gustan? Las verduras hechas al vapor

Su religión o creencia tiene influencia en la elección de sus alimentos: no

¿qué es lo que consume? En la mañana: leche, galletas, pan, a media tarde: una pera y un jugo de naranja, en la tarde: comida que prepara mi esposa con refresco de cola. Y en la noche: carne o tacos de bistec

¿Se siente satisfecho con su peso actual? Si

¿cuándo usted se pone nervioso por lo general se le quita el apetito o le da más hambre? Me da más hambre

¿tiene alguna alergia a los alimentos? No

¿presenta acidez estomacal? No

¿presenta nausea o vomito? No

¿tiene dificultad para masticar? No ¿desde cuándo? N/a

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