Resumen El país de las palabras

Manejo de emergencia del paciente con arritmia cardíaca

Causas primarias arritmias

• Focos ectópicos que se unen al sistema de conducción normal y provoca otro potencial de acción
• Reentrada: ocurre bloqueo fisiopatológico (congénito la mayor cantidd de veces). El bloqueo causa que se busque otro camino para continuar la conducción, lo que produce más impulsos, lo que se ve como taquicardias.
• Automatismo

Taquiarritmias

• Sinusal

• FR > 100LPM . >120 LPM cuando tiene algún elemento patológico

• Supraventricular

•  >180 – 200 LPM, comúnmente pacientes jóvenes.
• Se encubre onda P, QRS angosto.
• Tratamiento en hemodinamia estable 
• Maniobras vagales: maniobras de valsalva en primera opción.
• Adenosina como segunda opción. Nucleósido cardiovector que enlentece el paso de impulsos en el nodo sinusal. Provoca un dolor torácico y una línea isoeléctrica en el ECG.
• Se debe pasar extremadamente rápida por vida media 4-6 seg. Brazo en alto, una jeringa con 6mg en bolo, + otra jeringa pre cargada con 20 ml de SF en una vía lo más proximal posible.
• Segunda dosis de 12 mg, luego cambio de antiarrítmico
• Amiodarona (funciona en casi todas las arritmias), hipotensión como principal RAM. 150mg/250 ml en 20 min SG5%. Al pasarlo en bolo puede provocar otra arritmia.
• verapamilo (altera demasiado la dinámica del calcio, y puede producir otra arritmia más grave), + otra jeringa 20ml de gluconato de calcio
• Hemodinamia inestable cardioversión sincronizada

• Flutter Auricular

• Ocurre por foco ectópico ordenado y circulante. Las ondas van de 200 a 300 por minuto, al llegar al nodo AV pasan menos impulsos hacia el ventrículo. En el ECG se ven pocos QRS angostos, y una línea como sierra (onda f), onda p ausente reemplazada por onda f, siempre es regular. Puede llegar con dolor a veces. Sudorosos, con ganas de vomitar, cardiópatas o coagulópatas. Con FC >150 LPM sostenida, se puede sospechar de flutter auricular.

• Fibrilación auricular

• Ritmo irregular, sin onda p, con QRS estrechos. Se produce por focos ectópicos aleatorios.
• Comúnmente en personas mayores
• La respuesta ventricular es variable, de 30 (si existe bloqueo) a 170 lpm, por ejemplo.
• Manejo es disminuir la FC, cuando es alta. Propanolol (beta-bloqueador) 1mg. Lanatósido C (digitálico), ojo con intoxicación digitálica que disminuye demasiado la FC
• Eliminar la arritmia, con amiodarona
• Anticoagular al paciente. Se forman trombos intracavitarios por irregularidad de la conducción y contracción auricular. No hacerlo puede provocar disgregación del trombo y ACV isquémico.
• La cardioversión eléctrica no está contraindicada cuando la hemodinamia es estable, pero algunos lo indican por la menor incidencia de efectos adversos (0.7% vs 3% otros tratamientos). La cardioversión elimina la arritmia y disminuye la FC. No olvidar la anticoagulación.
• El manejo del flutter es exactamente igual.

• Taquicardia ventricular

• Con pulso

• QRS ancho, sin onda p, regular.
• Es una arritmia que comúnmente genera inestabilidad hemodinámica. Son peligrosas, en genral las arritmias ventriculares pueden ser predecesoras a ritmos de colapso
• Si es estable hemodinámicamente, se maneja con amiodarona. Inestable HDM, cardioversión sincronizada.

• Polimorfa

• QRS caótico, de forma helicoidal. Podría llamarse irregular, pero las ondas van hacia arriba y hacia abajo “regularmente irregular”
• Tiene otro tratamiento farmacológico. Sulfato de magnesio 1-2g 250 ml en bomba 20 min. Por lo general se produce por hipomagnesemia, en desnutridos, alcohólicos de larga data, etc.

• Cardioversión sincronizada

• Un estímulo dentro del período refractario relativo provocaría un R sobre T en el ECG, lo que significa un desorden en la conducción de electrolitos. Es una fase vulnerable del ECG.
• Al hacer la cardioversión sincronizada con el QRS, se evita que se produzca R sobre T y ritmos de colapso.
• Rangos de terapia eléctrica:

• Taquicardia supraventricular 50j
• Flutter auricular 50 j
• Taquicardia ventricular con pulso 100j
• FA 120j

• Bradicardia sinusal

• Ritmo lento > 60 LPM. Es extrema menor a 40 con inestabilidad hemodinámica.
• Bloqueo AV 1°

• PR alargado

• Bloqueo AV2° mobitz 1

• PR se alarga hasta que una p no conduce

• Bloquedo AV 2° Mobitz 2

• PR alargado, hasta que uno no conduce

• Bloqueo AV 3° completo

• Disociación QRS y P

• Aberrancias

• Algo en el sistema de conducción produce alguna alteración. Una taquicardia auricular puede tener morfología ventricular en pacientes con antecedentes de TA. Administrar adenosina para descartar.

• Marcapasos transcutáneos

...