Síndrome de insensibilidad a los andrógenos.

Síndrome de insensibilidad a los andrógenos

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos se caracteriza por la presencia de cariotipo 46, XY, fenotipo femenino y presencia de gónadas masculinas. Es la tercera causa más frecuente de amenorrea primaria, tras la disgenesia gonadal y la ausencia conge´nita de vagina (s´ındrome  de  Mayer-Rokitansky-Ku¨ster-Hauser).  Se  trata  de  una  entidad  de  intere´s  por  su relevancia en la identificacio´n sexual y por su posible asociacio´n con tumores malignos de las go´nadas masculinas, que hace necesario un correcto diagno´stico y tratamiento quiru´rgico

Su frecuencia en la poblacio´n oscila alrededor de 1/20.000 a 1/60.000 nacimientos.

«sSındrome  de feminizacion testicular» se caracteriza por la presencia de fenotipo femenino asociado a un cariotipo masculino normal 46,XY.

Gen ligado al cromosoma X como responsable  del  receptor  intracelular  de  andro´genos  (RA) q11-12.

Mutaciones  en  las  regiones  codificantes  y  de  unio´n exo´n/intro´n  en  el  gen  RA  son  responsables  de  impedir  el desarrollo de las estructuras derivadas del conducto de Wolff, debido a la falta de induccio´n ejercida por los andro´genos. Pero a la vez se produce la inhibicio´n de las estructuras derivadas  del  conducto  de  Mu¨ller  por  la  presencia  de  la hormona  antimulleriana  (AMH)  sintetizada  por  las  ce´lulas de Sertoli despue´s de la diferenciacio´n testicular.

Se caracteriza cl´ınicamente por la presencia de fenotipo femenino, con una vagina corta y ciega (derivada del seno urogenital) y ausencia de u´tero, trompas de Falopio y ovarios. Las mamas presentan un desarrollo puberal y destaca la ausencia de vello pu´bico y axilar. Existen test´ıculos que presentan un desarrollo normal, pero habitualmente se encuentran en el abdomen o anillo inguinal. En el perfil hormonal, las concentraciones de testosterona se encuentran dentro de la normalidad o ligeramente elevadas para un varo´n, la LH elevada, la FSH normal o elevada y el estradiol elevado (para un varo´n).

La presentacio´n t´ıpica es  la  amenorrea  primaria  en  una  adolescente fenot´ıpicamente femenina. En una nin˜a de menor edad, la presentacio´n podr´ıa ser en forma de hernia inguinal

Caso

Paciente de 31 an˜os, natural de Ecuador, que consulta por amenorrea primaria.

Presenta como antecedentes patolo´gicos la exe´resis del globo ocular izquierdo a los 12 an˜os de edad, sin destacar otros antecedentes patolo´gicos de intere´s. En su familia, su hermana y una prima materna tambie´n presentan amenorrea primaria.

A la exploracio´n f´ısica, presenta fenotipo femenino con mamas bien desarrolladas, ausencia de vello axilar y escaso vello pu´bico, clitoromegalia leve y labios menores hipopla´sicos, con vagina ciega de 7 cm. Al tacto bimanual, no se palpan u´tero ni anejos. A nivel del canal inguinal, de manera bilateral, se palpa una tumoracio´n de 5 cm, mo´vil.

Se  practica  una  ecograf´ıa  transvaginal  que  muestra  la ausencia de u´tero y ovarios.

Los  niveles  plasma´ticos  de  17-B-estradiol  (70  pg/ml) son normales, mientras que se encuentran valores altos   de FSH (21,65 mU/ml), LH (28,22 mU/ml) y testosterona (38,64 ng/ml).

Se realiza un estudio citogene´tico de sangre perife´rica con resultado de cariotipo 46,XY. El estudio gene´tico molecular muestra una mutacio´n puntual missense en el exo´n 8 del gen RA, que ocasiona en la prote´ına la sustitucio´n del aminoa´cido prolina por serina (Pro913Ser).

Se completa el estudio con resonancia magne´tica pe´lvica que revela la presencia de dos ima´genes a nivel del trayecto inguinal  bilateral,  compatibles  con  test´ıculos,  ambos  de morfolog´ıa normal. Se visualiza una vagina ciega y ausencia de u´tero y anejos (figs. 1 y 2).

Se practica una gonadectom´ıa quiru´rgica laparoto´mica sin complicaciones.  (figs. 3  y 4). El  resultado  de la anatom´ıa patolo´gica informa de la presencia de pare´nquima testicular con tu´bulos semin´ıferos constituidos por ce´lulas de Sertoli e intersticio con hiperplasia de ce´lulas de Leydig.

Actualmente, la paciente se encuentra en tratamiento hormonal sustitutivo.

[pic 1]

Figura 1    Imagen de resonancia magne´tica T2, corte transversal. Se visualiza una imagen bilateral a nivel de canal inguinal, correspondiente a go´nadas masculinas.[pic 2]

...