Tromboembolia pulmonar. UN DIAGNÓSTICO COMPLICADO Y COSTOSO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

INTRODUCCIÓN

   UN DIAGNÓSTICO COMPLICADO Y COSTOSO, ASÍ COMO LA FALTA DE CONCIENCIA SOBRE LA GRAVEDAD DEL PROBLEMA, ORIGINA QUE UNAS 50 MIL PERSONAS MUERAN CADA AÑO A CAUSA DE UNA TROMBOEMBOLIA PULMONAR. LA INMOVILIDAD DE LAS PIERNAS POR UNA CX DE CADERA O RODILLA, E INCLUSO POR ALGUNA ENFERMEDAD PROLONGADA, REPRESENTA EL MAYOR RIESGO PARA LA FORMACIÓN DE COÁGULOS EN LAS VENAS.

CONCEPTO

   EL RESULTADO INMEDIATO DEL TEP ES LA OBSTRUCCIÓN PARCIAL O COMPLETA DEL FLUJO SANGUÍNEO ARTERIAL PULMONAR, LO QUE PRODUCE UNA SERIE DE EVENTOS FISIOPALÓGICOS QUE PUEDEN SER CARACTERIZADOS COMO "RESPIRATORIOS" Y "HEMODINÁMICOS".

ETIOLOGIA

1. MÁS DEL 95% DE LOS ÉMBOLOS PROVIENEN DE LA CIRCULACIÓN VENOSA PROFUNDA DE MPS.

2. EL RESTO PROVIENE DE TROMBOS QUE SE ORIGINAN EN LAS CAVIDADES CARDÍACAS DERECHAS O EN OTRAS VENAS

3. HIPERCOAGULABILIDAD Y LESIÓN DE LA PARED VASCULAR

1. FACTORES DE RIESGO:

1. CX QUE REQUIERA MÁS DE 30' ANESTESIA GENERAL

2. REPOSO PROLONGADO EN CAMA

3. PERÍODO POSTPARTO

4. OBESIDAD

5. EDAD AUMENTADA

6. INSUFICIENCIA CARDÍACA

7. FRACTURAS Y TRAUMATISMOS

8. CARCINOMA

9. USO DE ESTRÓGENOS.

10. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA EN MPS

SÍNTOMAS

1. SU INTENSIDAD DEPENDE DEL GRADO DE OCLUSIÓN DEL LECHO VASCULAR PULMONAR Y DEL ESTADO CARDIORRESPIRATORIO PREVIO DEL PACIENTE.

2. -DISNEA (57-91%), QUE SUELE APARECER DE FORMA SÚBITA

3. -DOLOR TORÁCICO (50-76%) CASI SIEMPRE DE TIPO PLEURÍTICO

1. MENOS HABITUALES SON LA TOS Y LA HEMOPTISIS

2. -EN OCASIONES PUEDE PRODUCIRSE BRONCOESPASMO

3. -SÍNCOPE Y EL COLAPSO SON MANIFESTACIONES RARAS

4. -TAQUIPNEA Y TAQUICARDIA

1. LA FIEBRE ES FRECUENTE Y A VECES PUEDE DESORIENTAR POR SU INTENSIDAD Y DURACIÓN.

2. -SEGUNDO RUIDO PULMONAR FUERTE, ROCE PLEURAL Y, EN OCASIONES, SIBILANCIAS.

3. -EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES ES POSIBLE OBSERVAR SIGNOS DE TVP (CALOR, RUBOR Y EDEMA) EN 33%.

CLASIFICACION

1. EMBOLIA PULMONAR SÉPTICA MÚLTIPLE, ES UNA ENTIDAD CUYA FRECUENCIA HA AUMENTADO DEBIDO A LA DROGADICCIÓN

2. SUELE PRODUCIRSE COMO CONSECUENCIA DEL DESPRENDIMIENTO DE UN ÉMBOLO SÉPTICO ORIGINADO EN EL TERRITORIO VENOSO O EN LAS CAVIDADES CARDÍACAS DERECHAS

3. MENOS FRECUENTES SON LA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO (COMPLICACIÓN DEL PARTO),

4.  GRASA (FRACTURA DE HUESOS LARGOS), CÉLULAS TUMORALES,

5.  AIRE (EMBOLIA AÉREA),

6.  PARÁSITOS (HIDATIDOSIS, ESQUISTOSOMIASIS)

7.  MATERIALES EXTRAÑOS (CATÉTERES).

DIAGNOSTICO

*   LEUCOCITOSIS

*  -GASOMETRÍA ARTERIAL MUESTRA HABITUALMENTE HIPOXEMIA CON NORMOCAPNIA O HIPOCAPNIA, PERO LA PAO2 PUEDE SER NORMAL HASTA EN 30%

*  -DÍMEROS D EN PLASMA ES SUGERENTE DE TEP SI ES >500 NG/ML.

* -LA PRESENCIA DE ESCASAS ALTERACIONES EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA, INFILTRADO PULMONAR Y DERRAME PLEURAL, EN GENERAL ESCASO Y SEROHEMÁTICO

* FLEBOGRAFÍA DE CONTRASTE, PLETISMOGRAFÍA, ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER, CAPTACIÓN DE FIBRINÓGENO MARCADO CON 125I, ECOFLEBOGRAFÍA Y ECOGRAFÍA DOPPLER

*  LA FLEBOGRAFÍA ES EL ÚNICO ESTUDIO QUE PROPORCIONA DATOS SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA TROMBOSIS

* -OCLUSIÓN ARTERIAL PULMONAR: GAMMAGRAFÍA PULMONAR VENTILACIÓN/PERFUSIÓN Y LA ANGIOGRAFÍA DIGITAL O CONVENCIONAL

*  LA ARTERIOGRAFÍA ES LA PRUEBA DEFINITIVA CON ESPECIFICIDAD DE 100%, PERO ES INVASIVA

TRATAMIENTO

1. -HEPARINA SÓDICA IV 1 MG/KG CADA 4 H (1 MG EQUIVALE A 100 U) DURANTE LOS PRIMEROS 7-10 DÍAS. SE INDICA PARA PREVENIR NUEVOS EVENTOS

2. -PACIENTES CON ELEVADO RIESGO DE HEMORRAGIA: HEPARINA SÓDICA EN PERFUSIÓN CONTINUA MEDIANTE BOMBA DE INFUSIÓN A 10 MG/H

3. -SE ACONSEJA DISPONER SIEMPRE DE PRUEBAS DE COAGULACIÓN ANTES DEL INICIO DEL TX Y REALIZAR LUEGO UN CONTROL UNA HORA ANTES DE LA SEGUNDA DOSIS

4. -PACIENTES CON DIFICULTADES EN LA VÍA INTRAVENOSA: HEPARINA CÁLCICA 0,1 ML/10 KG VÍA SUBCUTÁNEA CADA 12 HORAS

1. AL CABO DE 7-10 DÍAS DE LA HEPARINIZACIÓN, SE INICIA EL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES (DICUMARÍNICOS), QUE SE PROLONGA DURANTE 3-6 MESES, PROCURANDO MANTENER EL TIEMPO DE PROTROMBINA ALREDEDOR DEL 30%.

PROFILAXIS

1. LAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS PUEDEN SER FÍSICAS O FARMACOLÓGICAS.

2. -FÍSICAS: DEAMBULACIÓN, MEDIAS DE COMPRESIÓN GRADUAL Y COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE EN LAS PIERNAS; ACTÚAN EVITANDO ESTASIS VENOSA Y NO ENTRAÑAN RIESGO DE SANGRADO

1. -FARMACOLÓGICAS: HEPARINA CÁLCICA A BAJAS DOSIS Y DICUMARÍNICOS

1. SE DEBE INTENTAR SIEMPRE LA DEAMBULACIÓN TEMPRANA DE LOS PACIENTES ENCAMADOS

COMPLICACIONES

1. COMPLICACIÓN PRINCIPAL DEL TX CON HEPARINA ES LA HEMORRAGIA (10% DE LOS CASOS), CUYAS LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES SON TUBO DIGESTIVO, VÍAS URINARIAS, TEJIDO SUBCUTÁNEO, RETROPERITONEO Y SNC

2. COMPLICACIÓN FRECUENTE ES LA TROMBOCITOPENIA

3. UN ASPECTO IMPORTANTE QUE SE HA DE TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO SON LAS RECIDIVAS EMBÓLICAS SINTOMÁTICAS (HASTA EN 5% DE LOS CASOS)

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