Valoración del estado de la salud Valoración a paciente adulto

Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

Licenciatura en enfermería

Valoración del estado de la salud

Valoración a paciente adulto

Nombre del alumno: AXEL ADBIEL VAZQUEZ AYALA

Matricula: 1902416

Semestre: 3

Grupo: 006

1. Datos de identificación

Jessica Álvarez Rodríguez Ingresa a chequeo general; Paciente femenina, con 27 años nacida el día 26 de Septiembre de 1994 en Monterrey, Nuevo León. Estado civil Soltera, Terminó su escolaridad hasta 3er grado de Preparatoria, Su idioma primario es el Español, lo habla y lo escribe, la paciente no cuenta con idioma secundario.

Su ocupación actual es ser estudiante, no cuenta con seguro; Su domicilio actual es Calle: Matías Romero #125 Colonia villas, Teléfono: 812658412 C.P. 66360 Santa catarina, Nuevo León, México.

Domicilio de su familiar en situación de emergencia es Calle: Palma sur #136 Colonia Misión de santa catarina Telefono:8187611817 C.P. 67280 Monterrey, Nuevo León, México.

Signos Vitales

En cuando su temperatura corporal es de 36.5, Pulso 87 y en su presión arterial es de 120/80

Antroprometria

El peso de mi paciente en total es de 82.5kg, IMC de 20.2

Comportamiento general

Mi paciente suele ser un poco bipolar, altura de 1.65, varios granos en ambos brazos desde que nació

Piel

Mi paciente cuenta con un tez morena, Piel hidratado con textura rasposa

Cabeza

Alrededor de su cabeza mide 48 cm y en la parte cabelluda es liso bien hidratado

Cuello

Su cuello en alrededor son de 34 cm, así determinando que tiene cuello chico

1. MOTIVO DE VALORACIÓN Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO: Valoración de rutina. 3. ANTECEDENTES PERSONALES (No Patológicos y patológicos relevantes) 3.1. Inmunizaciones (Vacunas actualizadas): La Paciente refiere que cuenta con su esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad, comenta también que ha recibido una sola dosis de la vacuna contra en COVID-19 (Moderna) hace aproximadamente 1 mes, presentó dolor de cabeza minímo.

3.1. Estilos de vida saludable.

Condiciones de la vivienda. Cuenta con una vivienda de dos pisos, construida de material, tiene piso, ventanas, techo de material, cuenta con todos los servicios publicos disponibles, cuenta con los aparatos electrodomésticos necesarios, cuenta su vivienda con ventanas, cuenta con todas sus puertas.

La casa cuenta con 4 habitaciones, sala, comedor, cocina, terraza, lavandería, todas con sus requerimientos necesarios, comenta que no le hace falta nada en su casa.

 3.2. Problemas al nacimiento, No tuvo problemas al nacer.

 3.3. Enfermedades en la niñez Sin enfermedades relevantes durante la niñez.

3.4. Enfermedades del adulto (físicas, emocionales, mentales) Hace 7 años pasó por un episodio de depresión aproximadamente de 6 meses, no requirió tratamiento. Comenta que su medico de cabezera la consultó y le dijo que no era necesario un tratamiento, que ella podía salir adelnate sola.

3.5. Dolor prolongado o patrones de dolor, Alergias No cuenta con ningúna alergía. Pasa por episodios repentinos de migraña, describe que es un dolor “fatal” en la mita de la cara.

3.6. Debilidades físicas, emocionales, sociales o espirituales. Refiere que a veces se siente cansada al final del día por todas las actividades que realiza: (limpiar la casa, hacer la comida, cuidar a sus hijos, etc). Menciona que se siente muy bien emocionalmente pero en ocasiones tiene episoidos repentinos “normales” de tristeza.

3.7. Fortalezas físicas, emocionales, sociales Se describe como una persona muy fuerte fisica y mentalmente, que “aguanta todo lo que venga”.

 4. ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES (predisposición familiar)

Padre Arnulfo Garza Almaguer actualmente vivo, padece de Diabetes Mellitus tipo I Madre Maria Gerarda Llerlak actualmente viva, aparentemente sana. Abuela materna, falleció a los 72 años, sin enfermedades relevantes. Abuelo paterno, falleció a los 65 años, padeció Diabetes Mellitus tipo I INDICACIONES Y TRATAMIENTO MEDICO EXÁMENES DE LABORATORIO

5. INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. Percepción y manejo de la salud La paciente menciona que se siente “bien”, no se describe como una persona enferma, menciona que se siente mas joven que su edad, se siente con mucha energía y con ganas de hacer muchas cosas. Mentalmente describe que es una persona muy positiva, que pasa por ciertos episodios “normales” como todas las personas donde se siente triste pero que sola sale adelante y rapidamente se siente feliz. Actualmente se siente muy motivada e ilusionada ya que pronto va a realizar un viaje a la ciudad de Cancún y esta muy emocionada. Ella se levanta día con día muy motivada y con ganas de salir a delante por sus hijos y esposo, menciona que sueña con ver a sus hijos graduandose de la universidad y cumpliendo sus metas.

Menciona que ella no realiza remedios caseros normalmente, pero diariamente toma una vitamina D. Realiza su áseo personal diariamente, todos los días se levanta a las 7 am, esta con su hija menor en clases, hace de comer, limpia su hogar, tiene la motivación para todos los días arreglarse, hace sus vueltas durante la tarde, cena, se baña y se acuesta temprano.

1. Nutricional – metabólica. Acostumbra realizar 4 comidas al dia: almuerzo, comida, merienda y cena. Tratandolas de hacerlas lo más balanceado posible y cocinando de una manera más saludable que lo habitual.

Menciona que tiene muy buen apetito, lo describe “normal”. No consume ningun sumplemento alimenticio. Todos las mañanas consume 1 vitamina D En su dieta predomina las diferentes proteínas animales, menciona que no consume mucho dulce como: nieve, chocolate, pan, dulces, pero, en todas sus comidas predomina el refresco light.

Consume de 2-4 vasos de agua al día. Actualmente tuvo una ganancia minima de peso, menciona que no sabe la cantidad que kilos exactos pero es notorio.

6.1 Eliminación. - Intestinal: Aproximadamente va a evacúar 3 veces al día, con un color “normal” café obscuro, con un olor “normal”, cantidad “normal” y forma cilindrica. Sin dolor anormal, sin sangrado, ni parasitos. - Urinaria: Menciona que orina con mucha frecuencia pero que ella lo ve “normal” por la cantidad de liquidos que consume, con un color amarillo claro, cantidad adecuada, no presenta ningún dolor al momento de orinar.

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