Caso clínico Movimientos tonicoclónicos y alza térmica

Sala #2

Motivo de consulta: Movimientos tonicoclónicos y alza térmica.

Enfermedad actual:

        Se trata de paciente femenino de 15 años de edad, natural de Tinaquillo y procedente de Campo Carabobo, sin antecedentes patológicos, cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual el 19/09/2023 cuando comienza a presentar dolor en faringe asociado a alzas térmicas cuantificadas en 39°C por lo que acude a facultativo público el cuál le indica Azitromicina 500mg VO por 3 días y Penicilina Benzatinica 2,2 millones UI. Sin embargo, en vista de persistir el cuadro clínico y agregarse al mismo náuseas y emesis en número de 8 y de contenido alimentario, movimientos tonicoclónicos generalizados con retroversión ocular y posterior pérdida del estado de consciencia, acude a este centro en donde en vista de hallazgos clínicos se decide su ingreso.

Antecedentes familiares:

1. Padre: Vivo APS.
2. Madre: Viva APS.
3. Hermanos: 2 APS.

Antecedentes patobiográficos:

1. Ocupación: Estudiante.
2. Religión: Católica.
3. Edo. Civil: Soltera.
4. Escolaridad: 4to año de Bachillerato.
5. Alergias: Niega.
6. Viviendas: Casa, techo plata banda, paredes de bloque, piso de cerámica, 4 cuartos, 1 baño, niega mascotas.

Enfermedades y/o cirugías previas:

1. EAH/DM I-II: Niega.
2. Antecedentes Qx: Niega.
3. Fx/Tx: Niega.
4. OH/Tabaco/Tóxicos: Niega.
5. Niega enfermedades inmunológicas o tiroideas.

Examen físico:

Objetivo: PA: 110/70mmHg. PAM: 83.3mmHg. FC: 90lpm. FR: 19rpm. SatO2: 96% A/A. Glicemia: 85mg/dl. Llenado capilar: <3 seg.

Subjetivo: Paciente en regulares condiciones generales, tolera vía oral y aire ambiente.

Piel: Morena, normotérmica al tacto, turgencia acorde a la edad y elasticidad conservada.

Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos.

Ojos: Apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual conservado.

Oído: Pabellones auriculares normoimplantados, CAE permeable, sin secreciones.

Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreciones.

Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, lengua central, móvil. Se observa paladar central eritematoso en presencia de afta en paladar izquierdo.

Cuello: Simétrico, móvil, con adenopatías en cadena ganglionar cervical anterior.

Tórax: Simétrico, normoelástico, normoexpansible, RsRsPs en ambos hemitórax, sin agregados. RsCsRs, normofonéticos sin soplos.

Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, RsHsPs, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda. No se palpan visceromegalias.

Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema.

Neurológico: Somnoliente, lenguaje bradilálico, disártrico. Desorientado en espacio y tiempo, FM: 3/5pts Global. ROT: II/IV ptos. Signo de Brudsinki positivo, Kernig negativo. Glasgow 12/15 ptos (AO: 4/4pts, RV: 3/5pts, RM: 5/6pts).

IDx:

1. Infección de SNC: Meningoencefalitis por germen a documentar.

1. Convulsión tonicoclónica generalizada secundaria a problema 1.

1. Infección respiratoria alta: Amigdalitis aguda por germen a documentar.

Conducta:

1. Lo primero realizar evaluación y control de vías aéreas colocar canula VO y administrar O2 suplementario por mascarilla

Monitorización de signos vitales

Colocar 2 vías periféricas de gran calibre

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