Formulario de historia médica

FORMULARIO DE HISTORIA MEDICA

Nombre del paciente __________________________   fecha______________

¿Ha estado bajo el cuidado de un medico en los últimos dos años?     SI      NO

Si es así, ¿para que?

¿Alguna vez ha sido hospitalizado, ha tenido una operación importante    SI      NO

Una enfermedad grave?

SI Es así, ¿para que?    

¿Ha tomado algún medicamento durante el ultimo año?      SI    NO

Si es así, ¿Qué medicamento?

¿Tiene alguna reacción alérgica a algún medicamento?      SI     NO

¿Tienes alguna de estas condiciones? Marque ( )  SI O NO

Cardiopatía                          Si       No                                              Asma          SI      NO

dolor de pecho                    SI       NO                                            Alergias      SI   NO

Hipertension                        SI     NO                                             Sida             SI     NO

Ataque                                  SI     NO                                              VIH             SI   NO

Diabetes (tipo I/Tipo II)     SI      NO                                            Enfisema     SI   NO

Cancer                                  SI      NO                                             Tuberculosis SI     NO

¿Has perdido o ganado mas de 10 libras en el ultimo año?                  SI     NO

Si es así, de detalles

¿Fuma usted?                                   SI    NO

Mujeres, ¿estas embarazada?                           Si ________meses           No

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