Guía de Valoración Ginecológica

Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

Unidad de Aprendizaje:

Cuidado a la Mujer y al Neonato

Campo clínico:

Hospital Dr. José Eleuterio González

Área:
Ginecología

[pic 1]

Guía de Valoración Ginecológica

Maestra de teoría:

MCE. Ana Virginia Mena Martinez

Instructor de práctica clínica:

PSS: Lic. Maria Yessenia Gallegos Viera

Alumna: Mairely Sarahi Castillo González.

Matricula: 1967129.

Grupo: 006.                                                                                                                  Semestre: 5°

Septiembre 2022

GUÍA DE VALORACIÓN GINECOLÓGICA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Paciente femenina LEAR de 44 años de edad, estado civil casada, licenciada en química farmacéutica, su domicilio es calle las almendras #251 en García, Nuevo León, la paciente ingreso por urgencias en el módulo de servicios médicos el día 9 de noviembre del presente año a las 4 de la tarde.

ANTECEDENTES:

Antecedentes heredo familiares:

Las enfermedades que se presenta como heredo familiares son diabetes mellitus tipo 2 por ambos padres y hipertensión por párate de su padre.

Antecedentes personales patológicos:

No se presentan alergias, acude con frecuencia a chequeos médicos una cada tres meses con el internista y neurólogo debido a que la paciente tiene diagnósticos de hipertensión e hipertensión intracraneal benigna.

Antecedentes no patológicos:

Las vacunas aplicadas son Influencia estacionaria, Sarampión-Rubiola y Tétanos, Hepatitis-B, Varicela, Covid-19 (moderna 2 dosis y 1 de dosis de CanSino) y las seis vacunas aplicadas están con sus dosis completas.

Antecedente ginecobstetricias: 

Menarca a los 11 años de edad, la fecha de su última menstruación es el 11 de septiembre del presente año sus ciclos son irregulares, la duración del ciclo es de 5 a 7 días, inicia su vida sexual a los 26 años de edad, antes de sus gestas la paciente refiere que tuvo problemas para quedar embarazada debido a que presenta endometriosis, tuvo tres gestas y todas fueron por cesáreas y su última cesaría fue en el año 2017 ese mismo año como método de planificación familiar se le realizo el procedimiento de la salpingo y no a referido molestias, no se han presentado infecciones de trasmisión sexual y hace dos años fue la última vez que se realizó una mamografía y cérvix.

PATRONES FUNCIONALES

Patrón de precepción-manejo de salud: La paciente no se percibe con una buena salud ya que en los últimos años ha presentado problemas de salud en cuanto a su hipertensión intracraneal benigna, en el mes de marzo del presente año tuvo una parálisis facial en donde se vio afectado todo el lado derecho, acude a controles médicos con el internista y neurólogo cada tres meses, debido a sus diagnósticos toma Irbesartan hidroclorotiazida 150 mg/12.5 mg una cada 24 horas, Acetazolamida de 250 mg una tableta cada 24 horas y Amlodipino 5 mg una tableta cada 24 horas, no toma alcohol ni fuma, ha tenido un compañero sexual y no ha presentado algún accidente automovilístico.

Patrón nutricional-metabólico: Realiza de dos a tres comidas al día y en algunas ocasiones debido a su rutina solo una al día, actualmente pesa 84 kg y en el último año ha tenido complicaciones para bajar de peso, problemas ausentes en piel, dientes y cabello, no ha sido necesario recurrir a suplementos alimenticios, presenta vómitos cada que le ponen el contraste para realizar la resonancia y utiliza medicamentos para controlar el vómito en el momento, no presenta alergias y la cantidad de agua que bebe al día e de 2 L y en no es frecuente en el consumo de bebidas gaseosas más sin embargo el consumo es de dos refrescos de 600 ml a la semana.

Patrón de eliminación (urinaria e intestinal): Orina entre 5 veces o más al día, con olor fétido, amarillo oscuro, la paciente refiere que en el 2020 presentaba salida en voluntaria de orina al reír o toser, se levanta una vez en la noche a orinar, su último examen de orina fue en septiembre del presente año y no tiene conocimiento sobre los resultados, no ha presentado infecciones urinarias, evacua de 2 a 3 veces al día, se me mostro a la paciente una imagen de la escala de Bristol donde nos refirió que se encontraba en un tipo 4, no a presentado cambios en su rutina para evacuar ni utiliza medicamento o remedios caseros para poder evacuar y tampoco ha presentado estreñimiento.

Patrón de actividad y ejercicio: No realiza actividades físicas, realiza actividades en su hogar como la limpieza general, no conoce los ejercicios de Kegel y en cuanto al ejercicio ella piensa que es bueno, pero no tiene tiempo de realizarlo.

Patrón de reposo-sueño: De vez en cuando duerme al día entre 10 a 20 minutos quisa tres días a la semana, por la noche duerme 6 horas y despierta 1 vez para ir al baño, ella refiere a que con las horas de sueño por la noche al despertar se siente cansada, en los últimos dos meses ha tenido cambios en su rutina de dormir debido a desvelarse por trabajo, duerme con dos alunadas y no es dependiente ni consumidora a medicamentos o remedios casero para conciliar el sueño.

Patrón de cognitivo-preceptivo: ha presentado alteraciones sensoriales en la vista debido a una inflamación en el nervio óptico derecho, presenta dolor abdominal muy intenso explicándole la escala de Eva ella refiere que esta en un 10 de dolor y ha sido tratado con Ketorolaco, a la paciente se le facilita el método de aprendizaje leyendo y realizando esquemas, no conoce todos los cuidados que debe de tener en esta etapa de su vida y le gustaría recibir información sobre la premenopausia.

Patrón de autopercepción-autoconcepto: La paciente se siente realizada hasta el momento en esta etapa de su vida en cuanto a su imagen física no está del todo conforme debido a que esta “gorda” y no puede bajar de peso y en los últimos mese ha sufrido cambios hormonales y irregularidad en su periodo, respecto a la función de su cuerpo ella se considera encontrarse en un 90% de funcionalidad.

...