Caso clínico Trastorno del sueño

  Caso clínico

Trastorno del sueño

Datos

Nombre: Felipe Díaz

Edad: 20 años

Escolaridad: Universitario

Estado civil: Casado

Ocupación: Analista contable

Motivo de consulta

Paciente masculino de 20 años con esposa, consulta por problemas para conciliar el sueño en horarios nocturnos, sin embargo, manifiesta que durante el día se siente cansado, por lo tanto, se duerme por escasos minutos donde se encuentre, esto ha causado leves caídas y donde indica no tener control de su cuerpo. Estas caídas se han presentado repetidamente y en cualquier lugar donde se encuentre, afectando su diario vivir. Refiere, además que cuando puede conciliar el sueño presenta pesadillas.

No refiere discusiones o problemas maritales, ni tampoco problemas en su trabajo, menciona que, aunque le afecta no ha presentado atrasos en sus compromisos y en su oficina por el contrario lo cuidan y están pendientes en caso de que se llegue a presentar una caída. Aún así siente que esto le afecte mas adelante y pueda causar su despido o pueda ser reemplazado por alguien más y él tenga que hacer trabajos menores.  

Informa no haber tenido estos problemas de sueno antes, en su infancia dormía lo normal, expresa dormir unas 10 horas aproximadamente incluso en su adolescencia. Tomaba siestas de dos horas después de regresar del colegio y en la noche dormía sin problemas.  No había tomado algún tipo de medicamento o tratamiento para tratar el sueño, sino, hasta ahora que empezó con el inconveniente. No refiere accidentes de ningún tipo o que hayan involucrado cirugías o que hayan afectado su rendimiento y no usa ningún tipo de sustancia psicoactiva.

En la entrevista se ve al paciente preocupado por la situación, y se evidencia hematomas en cara y brazos. informa que en los últimos 8 meses ha presentado caídas fuertes por los cuales ha tenido que asistir a urgencias debido a que se golpeó fuerte un brazo al caer sobre terrero rocoso en una salida de fin de semana lo cual resulto una fractura de brazo. Su casa está ubicada sobre una de las avenidas principales de la ciudad y con el ruido y la luz que pasa le impide también conciliar el sueño. Por la falta del sueño nocturno ha presentado irritabilidad durante las mañanas, pero se superan durante el transcurso del día.

Historia clínica

No hay antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. en su familia, su abuela sufría de caídas constantes que comparaban con desmayos, pero nunca se realizó algún diagnostico debido a que ella vivía en el campo y no tenían el tiempo o dinero para desplazarse a la ciudad.  No ha presentado algún diagnóstico de depresión o ansiedad.

Su esposa indica que mientras duerme suele dar brincos o patadas o que por el contrario puede mantener una posición rígida, y a veces se asusta ya que en alguna de estas ocasiones le ve con los ojos abiertos con movimiento, pero al preguntarle si está bien no responde.  Se pregunta sobre su ciclo de sueño e indica que el último año ya no duerme como lo hacía normalmente, sobre su apetito, refiere que es normal ni aumenta ni baja, y refiere que no hace mucho ejercicio.

. Apariencia general.

2. Conducta y actividad motora.

3. Actitud hacia el examinado

Proceso de evaluación

1. Decidir que se va a evaluar.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL  

Descripción general.

Paciente se presenta con buena presentación personal, se ve un algo tímido, sin embargo, su postura es erguida; no presenta movimientos excesivos en sus extremidades, aunque se nota nerviosismo y se toma de las manos repetidamente.

Lenguaje

Responde con voz suave a las preguntas, con un tono natural, no se evidencia alteraciones de lenguaje.

Humor, sentimientos y afectos

Refiere sentirse bien, sin embargo, se evidencia agotamiento. No reprime sus sentimientos ya que expresa no solo verbal sino no verbal como se siente con la situación, emitiendo gestos un sinfín de lenguaje corporal al momento de hablar.

Proceso de pensamiento

Productividad.

Forma ideas complejas, con gran vocabulario, no presenta bloqueos o repeticiones de lo que refiere,

Contenido del pensamiento

Se encuentra preocupado por que la situación se salga de su control y pueda afectar a otras personas. no ha presenta ideas delirantes o pensamiento abstracto.

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