EL EXAMEN MENTAL EN LA HISTORIA CLINICA

El EXAMEN MENTAL EN LA HISTORIA CLINICA

Universidad De Cundinamarca – Facatativá

Facultad de ciencias sociales, humanidades y ciencias políticas

Psicología

Conducta Anormal I

Stiven Hernández Martínez

Presentado a: Lic. Andrés Parra

Facatativá

2019

EL EXAMEN MENTAL EN LA HISTORIA CLINICA

1. Identificación general: En este primer paso se identifican datos generales del paciente como lo son: nombre, edad, sexo, y demás aspectos básicos del mismo.
2. Motivo de consulta: En este paso se establece de acuerdo a lo que comunique el paciente, un motivo de consulta tal y como lo indique sin hacer ninguna modificación textual.
3. Patología o enfermedad actual: Se especifican y determinan todos los aspectos clínicos que sean esenciales para el trastorno actual, hechos del pasado que influyeron en el mismo, en orden cronológico hasta el más reciente suceso, esto mediante entrevista o exámenes médicos previamente realizados.
4. Historia familiar: Se analizan todas las relaciones familiares y parentales del paciente, también de los miembros que él considere relevantes e importantes para sus dinámicas relacionales emocionales, esto para identificar factores familiares que pudieron influir en el problema.
5. Historia personal: El paciente narra sus diferentes etapas de la vida, más comúnmente desde el nacimiento si es posible, haciendo énfasis en las partes donde se crea que el paciente cuenta algo que no pudo haberle sucedido u omitiendo algo verídico, es importante en este paso consignar textualmente lo que el paciente comunique.
6. Experiencias potencialmente perturbadoras (emocionalmente): Continuando con el punto anterior se hace énfasis en las experiencias que de alguna u otra manera influyeron perturbadora y emocionalmente en el paciente, más específicamente se debe indagar sobre las situaciones difíciles y negativas.
7. Identificación de rasgos de personalidad previos y actuales a la patología: En este paso se le solicita al paciente que describa cómo se ve a sí mismo y como lo ven los demás a partir de lo que él piensa.
8. Antecedentes personales: En este punto se deben describir todos los antecedentes médicos que haya tenido el paciente desde los patológicos hasta los tóxicos y cómo reaccionó el ante esas situaciones de enfermedad, incapacidad, etc.
9. Antecedentes patológicos familiares: Se le pregunta al paciente por patologías que hayan presentado sus familiares generaciones atrás, más específicamente por las que podrían ser hereditarias.
10.  Revisión de sistemas: Se revisan los sistemas que sean pertinentes para la valoración del caso.
11. Examen del paciente: Se realizan las preguntas pertinentes y adecuadas según el caso lo requiera, para identificar algo psicopatológico real, además se debe realizar un examen físico completo incluyendo de corte neurológico por el personal competente en cada área, se debe evitar preguntar directamente sobre las conductas psicopatológicas del paciente de una manera sesgada o en la que se pueda sentir vulnerado y evitar tecnicismos que el paciente no pueda entender y lo obliguen a responder de forma incoherente.

• APA: Se debe anotar la apariencia porte y actitud del paciente de qué manera llega a consulta y si esta es acorde a su género, edad, etc.
• CONCIENCIA: Se determina que tan consciente se encuentra el paciente y si esa conciencia es mantenida durante la consulta, su lucidez, etc.
• ORIENTACION: Se analiza su orientación tanto auto como alopsiquica y si presenta dilema en alguna de ellas, evitar profundizar o preguntar sobre ello.
• ATENCION: Que tan atento está el paciente en la consulta y que tanta atención presta a lo que se le solicite.
• MEMORIA: Se deben realizar las preguntas básicas sobre fallas en su memoria dentro o fuera de la entrevista si existe fallas en la memoria se debe validar con pruebas psicométricas si no se puede proceder con el siguiente ítem.
• LENGUAJE: Se analiza su fluidez, concordancia y relevancia del lenguaje y que alteraciones pueden hallarse.
• PENSAMIENTO: Análisis del pensamiento donde se mira si el pensamiento del paciente es lógico y acorde con la realidad.
• SENSO-PERCEPCION: Al ser una característica que no se puede observar a simple vista se deben tener en cuenta aspectos dados durante la entrevista que generen indicios del posible trastorno sensoperceptivo de no ser así se deben hacer preguntas concretas que den cuenta de un daño patológico en la sensopercepción del paciente.
• AFECTO: Este punto consiste en recuperar lo que se relató en la entrevista previa acerca de las relaciones familiares, evaluando qué tipo de castigos o estimulaciones afectivas recibía que pudieron desencadenar el curso de una patología afectiva además de los diferentes aspectos de la vida cotidiana donde requiere dar o recibir afecto.
• INTELIGENCIA: Se evalúan sus niveles cognitivos acordes a su edad y escolaridad y si presenta o ha presentado algún tipo de falla a nivel de aprendizaje.
• ESFUERZO: Perseverancia y acciones dirigidas a una meta establecida, consistencia en cumplirlas, etc.
• INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN: En este punto se evalúa si tiene un adecuado proceso de introspección y reconoce como suyas muchas acciones de su persona además de si tiene la capacidad de desarrollar planes a futuro que estén acordes a su realidad objetiva.
• CONDUCTA HABITUAL: En este punto se evalúan todos los aspectos de índole emocional que abarcan su vida cotidiana su relación con los demás y en actividades o responsabilidades diarias como siente que lo ven los demás y que representa en su grupo social, si sufre rechazo o admiración, y todo el contenido emocional que le proporcionan sus relaciones sociales.
• HÁBITOS DE LA VIDA COTIDIANA: Se evalúan los aspectos más básicos de la vida cotidiana del paciente como sus hábitos de sueño a alimentación sus conductas sexuales y cualquier indicador que represente un hábito en la vida del paciente si realiza las conductas de manera espontánea dentro de los lineamientos normales para un ser humano sano y si no es así por qué motivo ocurre si se puede derivar de algo más.
• PERSONALIDAD DE BASE: En este punto se evalúa su personalidad de todos los ámbitos de su vida si esta es conflictiva o si le permite llegar a metas propuestas, si tiene patologías que no le permitan el correcto desarrollo de su vida social o íntima, etc.
• REACCIONES FRENTE A LA ENFERMEDAD O LA MUERTE: se evidencias las actitudes que tiene el paciente frente a la muerte o las enfermedades bien sean propias o en su entorno social, cuál es su postura frente a la posible aparición de estas.

1. Impresión diagnostica: En este paso se realiza una primera hipótesis diagnostica a partir de toda la información recogida, sobre las posibles psicopatologías que podría presentar el paciente.
2. Diagnósticos Alternos: En este punto se deben definir y diferenciar bien las posibles patologías que pueda tener el paciente, así mismo como diferenciarlas de otras que pueden ocupar los mismos síntomas pero que sin embargo no es posible que estén presentes en el paciente por diferentes motivos.

14. Plan de tratamiento y conducta terapéutica: En este punto se debe definir el tratamiento o tipos de tratamiento a utilizar según lo requiere el caso del paciente así como los objetivos de este y las conductas o acciones que se llevaran a cabo durante el desarrollo del mismo.

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