Historia Clínica a Fisioterapia

Historia Clínica a Fisioterapia

Fecha: 20-2-17                                                Hora: 5:15 p.m.

Datos generales

Nombre y apellido:         Rafael  Padilla

Edad: 61                           Sexo: M                        Peso: 165

Estatura: 5/6                                

Estado Civil: Unión Libre                Cedula: 002-2430815-3  

Ocupación:         Negociante                Pasatiempo: Jugar Dominó

Tel: 829-383-3801        Dirección: Santo Domingo Bo. Invi, residencia #02, Apto 10 A, 2do Nivel

Motivo de la consulta

Dolor en el cuello

Historia de la Enfermedad Actual

El paciente refiere dolor de cuello desde hace 6 meses de moderada intensidad, el cual es más fuerte en la mañana al levantarse y al movilizar el cuello hacia el lado izquierdo, por lo cual fui a un centro medio público, donde me diagnosticaron Hernia discal cervical y me recetaron analgésico para el dolor el cual mejora con el tratamiento, pero no se desaparece por completo. El ortopeda me indico fisioterapia.

Exploración física

El paciente no puede hacer movimiento de cuello hacia el lado izquierdo, dolor al parparlo, tensión arterial 130/90 mmHG.

Antecedentes patológicos personales

Trauma hace 4 años, quirúrgico platino (osteosíntesis), hipertensión arterial tratado con aspirina 81.

Antecedentes patológicos Familiares

Negados

Diagnostico fisioterapéutico

Hernia discal cervical

Esquema de trabajo y tratamiento físico terapéutico.

Técnicas manuales, masajeador, Rom de cuello y hombro, vendajes neuromuscular, terapia de contraste, tracción cervical.

Esquema de trabajo por día y por semana

Fecha:  20-2-17                                       Hora: 5:00 pm

Examen físico y signo vitales:

El paciente con dolor a la palpitación y limitación de movimiento del lado izquierdo del cuello.

Presión Arterial:        130/85 mmHG

Terapia Aplicada: Vendaje neuromuscular por 5 días y masajeador a tolerancia.

Duración: 45 minutos

Observaciones: el paciente se siente mejor con la técnica aplicada y se siente relajado.

Comentario: al paciente presentar dolor, no puedo cooperar por lo cual aplique esa técnica

Recomendaciones: puede hacer movimiento leve de izquierda a derecha de cuello

Costo de la sección de terapia: 1,000 pesos

Esquema de trabajo por día y por semana

Fecha:  25-2-17                                       Hora: 5:00 pm

Examen físico y signo vitales:

El paciente con dolor a la palpitación y  movimientos mínimos

Presión Arterial:        130/85 mmHG a control

Terapia Aplicada: masajeador, técnicas manuales

Duración de la sección: 1 hora

Observaciones: el paciente presenta mayor tolerancia al efectuar el masajeador y las técnicas manuales.

Comentario: el paciente mostro más tolerancia.

Recomendaciones: posición de Wilian para dormir y que siga haciendo los ejercicio de izquierda a derecha leve.

Costo de la sección de terapia: 1,000 pesos

Esquema de trabajo por día y por semana

Fecha:  28-2-17                                       Hora: 5:00 pm

Examen físico y signo vitales:

Paciente con dolor a la palpitación y movilidad con limitaciones

Presión Arterial:        130/60 mmHG normal

Terapia Aplicada: masajeador, técnicas manuales, terapia de contraste, Rom de cuello y Rom de hombro

Duración de la sección: 1 hora

Comentario: el paciente está más relajado y activo en sus actividades

Recomendaciones: seguir la posición para dormir (wilian) y en el día con ayuda de un familiar y seguir los ejercicios ya recomendados con la suma de arriba y hacia abajo.

Costo de la sección de terapia: 1,000 pesos

Esquema de trabajo por día y por semana

Fecha:  7-03-17                                       Hora: 5:00 pm

Examen físico y signo vitales:

Paciente con dolor moderado a la palpitación  y movilidad con limitaciones

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