Impresión diagnóstica de probable sospecha de trastorno de ansiedad generalizada

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INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

                                                                                                                  FECHA: xxxx                            

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Gómez Sánchez

SEXO: Masculino               EDAD: 44 años                   FECHA DE NACIMIENTO: xxxx

LUGAR DE NACIMIENTO: xxxx                                    ESTADO CIVIL: Soltero

LATERALIDAD: Derecha
DIRECCIÓN: xxx
OCUPACIÓN: Informático

ESCOLARIDAD: xxxx

DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO: Impresión diagnóstica de probable sospecha de trastorno de ansiedad generalizada

EVALUADOR: Psic. Ayala Alor Mariana

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude por voluntad propia a consulta, debido a que ha presentado aletraciones fisiológiocas, como taticardias, sudoraciones frías y siente la cabeza apretada.

HISTORIA CLÍNICA

1. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL 

Masculino de 44 años, que nos refiere que lleva alrededor de 1 mes con sensaciones fisiológicas, como la cabeza apretada, tiene sudaraciones frías, tiene taquicardia, y siente que le escurre agua de la cabeza, todas estas sensaciones dice tenerlas justo cuando se sube al metro. La taquicardia en una escala del 1 al 10 lo pone como 10, o sea, muy alta, la sudaración de frio la pone en el nivel 8, igual alto. También presenta alteraciones específicas del sueño, por lo que durante el día se encuentra irritable, su desempeño en el trabajo le ocasionado equivocaciones a la hora de reparar los equipos de computo.

2. ANTECEDENTES DE DESARROLLO 

De acuerdo con la información proporcionada, cursó su desarrollo de manera normal y sin complicaciones.

3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES 

Sin antecedentes heredofamiliares de relevancia para el motivo de consulta. Padre de un hijo de 13 años de edad

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Sus hábitos alimenticios son adecuados en calidad y cantidad. Los hábitos de higiéne son adecuados, baño diario con cambio de ropa, así como el aseo adecuado en habitaciones.

Es el menor de dos hermanos y actualmente vive solo y  la vivienda cuenta con todos los servicios de urbanización.

El paciente considera que tiene una adecuada red de apoyo familiar (de sus padres, de sus hermanos y de sus 2 amigos).

Se dedica a la reparación de equipos de computación y es dueño de su propio negocio desde hace 15 años.

No tiene una buena relación con la madre de su hijo, de la cual se divorció después de cuatro años de matrimonio, menciona que su ex esposa le exige mas de lo que él puede generar ( económicamente). Juan es el único sosten de sus padres, de su hijo y de su ex esposa, puesto que ella no cuenta con un trabajo.

Únicamente ve a su hijo los Domingos debido a que después del divorcio perdio la custodia de su hijo.

También menciona que éstas constantes presiones económicas, van acompañadas de reclamos por parte de la madre su hijo, lo que le ocasiona sensaciones de culpabilidad, inferioridad, baja autoestima y dificultades para relacionarse con los demás, esto último, debido a que “todo el tiempo se siente nervioso”, lo que le provoca inseguridad hacia sí mismo.

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

El paciente no tiene en existencia tatuajes, ni perforaciones. Cuenta con su cuadro de vacunación completo. Se descartan factores de riesgo orgánicos.

Por otro lado, él  refiere que presenta tabaquismo (5 cigarros en promedio al día), no presenta problemas de alcoholismo o de alguna otra sustancia tóxica.

El paciente ha sido valorado y sufre de insomnio por lo que durante el día se encuentra irritable y desconcentrado.

6. MEDICAMENTOS 

∙ No se considera administrarle algún medicamento.

7. OBSERVACIONES DE CONDUCTA SOCIAL Y EMOCIONAL

El paciente llegó por voluntad propia y mostró buena disposición ante la realización de las pruebas, sin embargo, presentaba cierta notable ansiedad, como el movimiento de manos constantes.

8. JUSTIFICACIÓN DE LAS PRUEBAS

Con la finalidad de evaluar a detalle se decidió aplicar los siguientes instrumentos: Inventario de depresión de Beck, la Escala de calificación de ansiedad de Hamilton, Neuropsi (para valorar el impacto de los síntomas ansiosos en la atención y la memoria) y finalmente, un registro conductual para establecer línea base de los síntomas ansiosos y un registro cognitivo para identificación de pensamientos disfuncionales.

9. RESULTADOS 

Los resultados arrojaron que el px no tiene depresión (11 puntos), sin embargo, en la escala de ansiedad, arrojó una puntuación de 27, lo que equivale a severidad en los síntomas que si bien en el momento de la entrevista el px menciona que los presenta desde hace un mes, en sesiones posteriores, tiene más de 3 meses con la presencia de los síntomas.

∙  Neuropsi -Atención y Memoria-: Leves alteraciones en la atención y en memoria.

∙  Inventario de depresión de Beck: 11 puntos – Equivalencia: leve

∙  Escala de calificación de ansiedad de Hamilton: 27 puntos: Equivalencia: severa

∙  Lista de problemas de acuerdo con los registros conductuales y cognitivos:

Así mismo, el registro conductual, arrojó una frecuencia, intensidad y duración alta de los síntomas, en dónde 1 es nada o casi nada y 5 es demasiado, el paciente puntuó en los 3 rubros en un 5. Finalmente, en el registro cognitivo, de igual forma, se estableció un alto nivel (5), de presencia de pensamientos disfuncionales: “no sirvo” y “todo me sale mal”.

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