Informe de anamnesis. El psicosocial

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TITULO

INFORME DE ANAMNESIS

AUTOR

DAVILA SANTA CRUZ ANGGIE YSABEL

DOCENTE

CORNELIA YAJAIRA ASENJO ZAPATA

CURSO

EVALUACION INFANTO-JUVENIL

2022

Informe de Anamnesis

1. DATOS GENERALES: 

1. Nombres y Apellidos                : Juan Pérez López
2. Edad                                : 22 años 4 meses
3. Sexo                                : Masculino
4. Lugar de nacimiento                : Chiclayo
5. Lugar entre los hermanos        : 2/3 hermanos
6. Grado de Instrucción                : Estudios superiores
7. Ocupación                        : Estudiante Técnico
8. Fechas de entrevista                :28/09/2022
9. Entrevistador (a)                 : Anggie Ysabel Dávila Santa Cruz

1. MOTIVO DE CONSULTA

El entrevistado manifiesta: “Desde hace unos días he sentido la ausencia de cariño y afecto por parte de mis padres, no han estado pendientes de mí, han preferido más mi hermana mayor y a mi hermano menor, su atención ha estado en ellos, tanto así que mi mamá no acepta a mi pareja, siempre le hace algún desaire cuando la ve”.

1. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

1. Técnicas

• Observación
• La entrevista estructurada, semi estructurada o tipo libre

1. Instrumentos

• Pruebas psicológicas: Proyectivas y Psicométricas
• Anamnesis
• Examen mental

1. INFORME DE ANAMNESIS 

1. OBSERVACIONES GENERALES:

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO

El paciente trae consigo una vestimenta que consiste en un polo de manga corta, de color blanco con rayas negras, una casaca de color marrón claro, unos pantalones jeans de color azul oscuro, unas zapatillas de color blancas y lleva puesto un reloj de color plomo.

DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA

Cuando inicia la sesión el entrevistado presenta una actitud decaída y melancólica para el desarrollo de la misma, mostrando un lenguaje lento al responder las preguntas (Alejandro, 2021). Así mismo expresaba sentimientos de tristeza y dolor, mismos que se mantuvieron a lo largo de toda la sesión, teniendo la mirada cabizbaja en todo momento (Muñoz, 2018).

De acuerdo a Sarudiansky, (2019) esto podría indicar que el paciente está atravesando un estado de depresión actual.

1. PROBLEMA ACTUAL

El paciente señala que la aparición de su problema fue hace aproximadamente tres semanas.

1. HISTORIA FAMILIAR

El paciente, nació en la ciudad de Chiclayo, su padre labora como obrero, tiene 49 años de edad, presenta primaria incompleta por general es alguien que le gusta beber en reuniones casuales, suele ser amable, retraído y poco cariñoso, hasta la fecha no ha presentado ningún tipo de enfermedad. Su madre quien es ama de casa, tiene 44 años de edad, cuenta con primaria completa, ella es quien tiene los pantalones en casa, actualmente se queja de permanentes zumbidos en los oídos.

Así mismo señala que su padre nunca se ha comprometido al cuidado de sus hijos, solía beber demasiado, es por ello, que en una ocasión mama lo saco de la casa y luego se amistaron. Prácticamente, su mama los crio gritándoles todo el tiempo e imponiendo orden, Cuando ella los castigaba, los golpeaba con lo que fuera, correa, cuchara de sopa, etc. Levantando la voz y diciendo malas palabras.

Así mismo, manifiesta que tiene 2 hermanos, la hermana mayor quien se llama Zoila, actualmente tiene 24 años de edad, quien es ama de casa y tiene 3 hijos. El hermano menor se llama Rubén quien tiene 17 años de edad, el cual esta postulando en el instituto superior de educación “Sagrado Corazón”.

Su hermana mayor era la consentida y el menor también, es ahí donde se percibe ciertos celos hacia ellos, por lo que se muestra muy distante hacia ellos, en reiteradas veces ha peleado con sus hermanos, pero luego se amistaron.

1. NIÑEZ

Refiere que, de niño, lloraba con facilidad, siempre se mostraba distante ante otros niños, recuerda haber tenido ´pocos amigos, muchas veces prefería jugar con sus juguetes en lugares silencioso.

1. EDUCACIÓN

El entrevistado, manifiesta que entro al jardín de niño a los 6 años, la madre le conto que lloro mucho cuando se quedó en el jardín la primera semana, recuerda poco el tiempo de estudios en el jardín.

En la primaria fue un niño callado y poco participativo en clase. Consiguió nuevos amigos en su adolescencia, en secundaria me hice la vaca algunas veces y me iba a pasear con mis amigos, a partir de ahí algunos profesores decían que era un alumno problema. En 4 año fue elegido policía escolar y se vio obligado a cambiar su comportamiento, es ahí donde sentía que le gustaba el colegio cuando se aproximaba un concurso de matemáticas.

1. TRABAJO

El paciente señala que su primer trabajo fue cuando su madre le obligó a trabajar en el hogar a cambio de algunos beneficios, así mismo comenta que su primer trabajo remunerado fue ayudando a su tío Jaime panadero de la ciudad, en la repartición del pan, al comienzo sintió mucha vergüenza, pero, luego se acostumbró a ello; es ahí donde encontraba la manera de acercarse a otras personas sin llegar a involucrarse emocionalmente. A los 14 años ayudaba durante el verano, con las cobranzas de mercadería a una amiga de su madre.

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