Psicologia clinica HISTOIRA CLINICA

HISTOIRA CLINICA

Datos generales:

Paciente masculino de 15 años de edad.

Religión: católico

Estado civil: soltero

Originario: Ixchiguan

Fecha de ingreso: 07/01/16

Motivo de consulta

Edema facial de 3 días de evolución.

Historia actual de la enfermedad

Padre de paciente refiere que hace +/- 3 días inicia con edema facial de aparición súbita, acompañado de artralgias y escalofríos, por lo que consulta al centro de Salud de Ixchiguan de donde lo refieren.

Antecedentes

Médicos [pic 1]

Quirúrgicos

Inmunológicos

Traumáticos                                No indica.

Hábitos

Familias

Otros

Revisión por sistemas

Geniturinario: hematuria

Musculo esquelético: artralgias

Examen físico

S/V: PA: 110/70 mmHg, FC: 76x´, FR: 18x´, SpO2: 96% T°: 37°C,  Peso: 51.8 kg, Talla: 1.59cm, IFG: 89

Paciente en buenas condiciones generales, normocefalo, normotermico, edema palpebral, edema facial, ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas a la luz, nariz: tabique nasal centrado,  mucosa nasal y oral húmedas, oídos: con implantación normal, cuello móvil sin adenopatías palpables, tórax: simétrico y expandible, corazón: rítmico no taquicardico, pulmones: con adecuado murmullo vesicular con buena entrada de aire, abdomen: blando depresible con RGI presentes, Extremidades móviles y simétricas, leve dolor en articulaciones, pulsos periféricos palpables, llenado capilar menos a 3 segundos.

Listado inicial de problemas

• Edema
• Artralgias
• Hematuria

Plan diagnostico

Hematología

Química

Uroanalisis

USG renal

Plan tratamiento

Cefriaxona         1g. IV c/12 horas

Solución salino         500ml IV en bolos stat.

Metoclopramida 1 ampolla IV PRN por nauseas

Dipirona         1 ampolla PRN por fiebre

Impresión clínica

1. Síndrome nefrítico
2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
3. Glomerulonefritis membranoproliferativa
4. Inmunológicas

COMENTARIO

Evaluado paciente el día de su ingreso, al momento estable con signos vitales entre los límites normales, examen físico ya descrito.

Paciente al siguiente día siguió presentando edema generalizado en fascie ahora con leve cianosis en labios, con taquicardia y con una PA en 130/90 mmHg por lo que se decidió dar Enalapril de 20mg cada 24hrs.

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