ANAMNESIS

ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio del diagnostico. Hacer una buena historia es probablemente la tarea más importante, debido tanto a la importancia en el diagnostico como a la relación médico – paciente que se establece. El trabajo del estudiante de medicina no solo es aprender cómo conducir una entrevista minuciosamente, si no también desarrollarla de manera profesional para que resulte fácil al paciente. El hecho del que el paciente vea al estudiante de medicina como una tercera parte innecesaria o como una parte vital del equipo médico, suele depender del tenor y estilo de las entrevistas.

1. FECHA:

 De admisión al servicio de hospitalización

 Del abordaje por parte del alumno

Informante: paciente, familiar u otro.

2. FILIACION:

 Nombres y Apellidos

 Edad

 Sexo

 Raza

 Grado de instrucción

 Lugar y fecha de nacimiento

 Procedencia

 Domicilio actual

 Personas(s) a quienes hay que avisar en caso necesario. Teléfono(s)

 En caso de haber sido trasferido de otro hospital o centro de salud: Sitio de la referencia, razón o motivo de la misma.

3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES):

 Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que deciden al paciente a solicitar atención medica.

 Se recomienda usar las propias palabras del paciente.

 Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar y determinar el problema principal que causo el hecho de que el paciente fuese al hospital buscando atención medica.

 El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted subsecuentemente considere el mayor problema del paciente.

 El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.

 Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir abruptamente con preguntas de respuesta dirigida (si o no) es un arte que el alumno aprenderá con el tiempo.

 La duración del motivo de la consulta proporciona un marco temporal para que el alumno pueda preguntar sobre este tiempo.

4. ENFERMEDAD ACTUAL: Seguir los siguientes pasos:

 Tiempo de enfermedad (años, meses, días o horas)

 Forma de inicio: Súbito, brusco o insidioso.

 Curso: Progresivo, estacionario, etc.

 Narración cronológica detallada de los datos semiológicos de la enfermedad actual incluyendo además las atenciones medicas recibidas, tratamientos, resultados de laboratorio si los hubiera.

 Funciones biológicas: hacer una descripción detallada del apetito sed, orina, deposiciones, sueño y también incluir en esta sección variaciones o no del peso corporal.

RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

 Es la continuación lógica y expansión del motivo de consulta.

 Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un oyente en este punto de la entrevista y cuando crea apropiado intercala preguntas o frases que facilitan el curso de la información.

 La clave de la enfermedad actual es una información detallada de los síntomas que constituyen el motivo de la consulta. Cada síntoma es objetivo por definición y debe ser examinado minuciosamente, primero escuchando la historia pormenorizada del paciente y luego haciendo preguntas especificas para descubrir cualquier dimensión de los síntomas que pudo haber sido omitida.

 A continuación un ejemplo de las dimensiones a explorar como están detalladas en la siguiente tabla:

DIMENSIONES PREGUNTA TIPICA SINONIMOS O IDEAS RELACIONADAS

Localización ¿Dónde se localiza el dolor? Sitio principal, región, irradiación

Calidad ¿Cómo es? Carácter

Cantidad ¿Cuán intenso es? Severidad, frecuencia, periodicidad, grado de limitación funcional

Cronología ¿Cuándo comenzó y que curso ha tomado? Inicio, duración, frecuencia, periodicidad, características temporales

Ubicación ¿Bajo qué circunstancias se presenta el dolor? Relación con las funciones fisiológicas

Factores que alivian o agravan ¿Qué, si existe, agrava o empeora el celular? Factores desencadenantes o aliviadores

Manifestaciones asociadas ¿Qué otros síntomas o fenómenos están asociados con el dolor?

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

 Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad actual será lograr que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que lo llevo a buscar atención medica.

 La información debe ser específica y cuantitativa, para obtener esto, usar una combinación de una atenta y cuidadosa audición con un interrogatorio dirigido y orientado a puntos específicos.

 Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hágalo para clarificar y puntualizar, pero evite preguntas principales. Dele a su paciente muchos minutos ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los síntomas o intente ordenar los eventos.

 Sea cauto con el uso de parte del paciente

...