Anamnesis

ANAMNESIS

Semiología: para acentuar la parte humanitaria y clínica

La semiología estudia los signos y síntomas.

Mediante la anamnesis recogemos síntomas

Mediante el examen recogemos signos.

1. Síntomas: son características que relata el enfermo.

Es subjetivo

Ejemplos:

• Dolor

• Sed

• Anorexia

• Astenia: sin ganas de hacer algo.

• Vértigo

• Nauseas

2. Signos: son las características de una condición patológica que se obtienen del examen de un enfermo.

Es objetivo. Son evidentes y medibles.

Ejemplos:

• Edema

• Sudoración

• Taquicardia

• Fiebre

• Hemorragia

• Polipnea: cantidad de ventilación

• Coluria: color de la orina

La anamnesis es un interrogatorio, y da inicio a R.O.P (relación odontólogo-paciente) o R.M.P (relación médico-paciente)

Debe ser ameno, entretenido, no hay que hostigar al paciente.

La anamnesis es el interrogatorio metódico, dirigido y respetuoso a un enfermo, que se inicia desde el momento en que el clínico le da la mano al paciente o al representante que acompañe al paciente menor de edad o discapacitado.

La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”

Es la parte de la historia clínica que reúne datos personales, hereditarios y familiares del enfermo.

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

• Privacidad: no hacer consultas de “pasillo”, ya que no dan buenos resultados.

• Comodidad

• Tiempo: debe ser suficiente, no apurado.

Juramento Hipocrático (460 A.C): lo que el tratamiento o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.

No relatar a menos que sea judicial

Para hacer una buena anamnesis hay que estudiar y saber semiología para interpretar los síntomas y signos, para poder llegar a un correcto diagnóstico. (Ojo clínico)

Durante la anamnesis es necesario demostrar paciencia, tino, penetración psicológica y experiencia.

No es lo mismo recoger (no hay ROP y no permite relación abierta que de más información) que relatar una historia clínica (anamnesis):

• Vocabulario del paciente

• Redacción en términos médicos

• Jerarquizar (poner lo más importante, que no sea eterno)

• Ordenar cronológicamente

• Sintetizar

No se deben poner cosas ausentes, por ejemplo: no hay edema, no hay sangramiento, etc.

La anamnesis y toda la historia clínica debe ser escrita con letra clara y sin faltas de ortografía.

La anamnesis es un instrumento diagnóstico por excelencia, es además, un importante instrumento terapéutico y técnica clave para el manejo de la R.O.P o R.M.P

La anamnesis permite ventilación psicológica, consigue mejor R.M.P y que el paciente se libere de tensiones.

REQUISITOS PARA ANAMNESIS

1. Contener solo datos confiables

2. No omitir ninguna información útil.

3. Ser concisa, libre de datos superfluos

4. Objetiva

CONDICIONES Y ACTITUD DEL Dr(a)

• Presentación personal y lenguaje adecuado (respetuoso)

• Dar confianza la paciente

• Saber escuchar

• Demostrar respeto hacia el enfermo

• Explicar el o los procedimientos a seguir

• Explicar los posibles resultados y complicaciones

Historia clinica

1. Datos civiles (identificación del paciente)

2. Anamnesis próxima

3. Anamnesis remota

• Personal

• Familiar

4. Examen físico

• General

• Segmentario

5. Hipótesis diagnóstica

6. Examenes complementarios

7. Diagnóstico

8. Plan de tratamiento

9. Evolución

10. Epicrisis

1. Datos civiles

• Nombre

• RUT

• Sexo

• Edad

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