ACCION DE TUTELA

Señor

JUEZ CIVIL

Ciudad

Referencia: ACCION DE TUTELA

Accionante: -----------------------------------------------------------

Accionado: EPS SALUDMAS

Yo, ------------------------------------------------, mayor de edad y vecino la ciudad de Bogotá, identificado como aparece al píe de mi firma, por medio del presente escrito me permito solicitar ante Usted, mediante esta acción de tutela, la protección a mis derechos fundamentales a la Vida, vulnerada por (EPS Saludmas), tal como lo narraré a continuación:

HECHOS

1. Estoy afiliado a la (EPS Saludmas) hace siete años, actualmente en calidad de trabajador, por laborar en la empresa Caritas S.A.

2. El día 28 de Mayo de 2011, sufrí un accidente que me ocasionó la lesión en la columna.

3. Por lo anterior, el médico tratante me dio incapacidad desde el 31 de Mayo de 2011, para un total de 450 días en incapacidad continua, ya que no fue ininterrumpida.

4. Aparte de la incapacidad me solicita exámenes para realizar nuevamente un diagnostico los cuales tienen un costo muy alto.

5. Al momento de presentar las órdenes médicas para realizarme los exámenes, me informan que yo debo asumir el costo total ya que estos no se encuentran dentro del POS.

6. A pesar de que la empresa para la cual laboro, realiza los aportes mensualmente no recibo la atención adecuada para poder seguir con el tratamiento de mi enfermedad

DERECHOS VULNERADOS

Considero que se han violado los derechos a la VIDA, SALUD Y MI INTEGRIDAD.

PETICION

Con base en los hechos aquí señalados, solicito del señor Juez disponer y ordenar a la parte accionada, lo siguiente: Se me respete el Derecho a la vida, la Integridad Personal y la Salud con la realización de los exámenes cuyos costos correrán a cargo de la EPS.

PRUEBAS

1. Fotocopia de la historia clínica donde se especifica mi diagnóstico y el tratamiento a seguir.

2. Fotocopia de los pagos realizados a la EPS, por parte de la empresa para la cual laboro

DIRECCIONES PARA NOTIFICACIONES

ACCIONANTE: ------------------------------------

Calle 90 No. 78 -43 Bachue

Teléfono: 455 22 33

ENTIDAD ACCIONADA: EPS Saludmas

Carrera 24 No. 23c -34

Teléfonos: 321 55 78 – 214 64 98

JURAMENTO:

Bajo la gravedad del juramente manifiesto que no he presentado otra solicitud de tutela por los mismos hechos y derechos que aquí he dejado consignados.

Respetuosamente

FIRMA

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