ANAMNESIS DE ENFERMERIA DE PRECLAMPSIA

PRESENTACION DE CASO

Femenino de 32 años, estado civil casada, ocupación empleada, reside en zona urbana, vive con su esposo, en departamento el cual cuenta con los servicios básicos, primigesta, primípara, fur 05/ago/2013, fpp 12/abr/14, 36 sdg, cursa el tercer trimestre de embarazo.

Motivo de consulta: refiere cefalea y nauseas leve, desde hace 3 días, con presencia de edema en miembros inferiores (signo de godet +).

Dx. Medico: IVU + pbe preclampsia

ANTECEDENTES FAMILARES Y PERSONALES

Alérgicos, quirúrgicos, transfusionales y toxicomanías negadas.

Menarquia 12 años, ciclos 4x28, IVSA 20 años, MPF previos: ninguno.

Inicio control prenatal a partir del segundo trimestre, esquema de vacunación completo, toma de suplemento ácido fólico y fumarato ferroso.

Madre hipertensa y con sobrepeso, padre hipertenso, ambos vivos.

EXPLORACION FISICA

Consiente, orientada en sus tres esferas, ligera palidez de tegumentos, mucosa oral semihidratada, refiere cefalea, nauseas, astenia, adinamia, se observa plenitud mamaria, con pezón normal, abdomen globoso, movimientos fetales presentes (FCF 150x´), sin perdidas transvaginales, refiere ligero ardor al miccionar.

Se toman muestras sanguíneas y de orina para estudios de laboratorio: BHC, QSC, EGO, Perfil toxemico; TP, TPT, DHL.

Resultados de laboratorio relevantes: hematología: hemoglobina 10.2 g/dL, VSG 25 mm/h, leucocitos 4.8 mil/mm3, plaquetas 220,000/mm3, TP 12 seg, TPT 36 seg, química: glucosa 100mg/dL, urea 42mg/dL, creatinina 1.5 mg/dl, ácido úrico 5.2 mg/dL, TGO 28 UI/l, TGP 30 UI/l, DHL 233 UI/l, examen general de orina: pH 7, densidad 1.024, nitritos +, proteínas +, leucocitos 15 a 20 xC, células epiteliales moderadas, bacterias moderadas.

NECESIDAD DE RESPIRAR

Vías aéreas permeables, eupnea, movimientos torácicos normales, sin presencia de secreciones, FR 20 x´, tensión arterial 130/80, con presencia de edema en miembros inferiores (godet +), llenado capilar 4 seg, ligera palidez de tegumentos.

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

Realiza 3 comidas al día, habitualmente en los mismos horarios (desayuno 9:30 am, almuerzo 3:00 pm y cena 8:30 pm); su alimentación está basada en la ingesta de carne de res 4 veces por semana, pollo 3 veces por semana, leche todos los días, verduras y frutas una o dos veces, leguminosas diario, y no acostumbra a comer cereales, refiere incremento de peso de 13 kg, en relación a su peso antes de su embarazo, mucosa oral semihidratada, con presencia de caries en primer y segundo molar inferior derecho, se realiza lavado de dientes 2 veces al día, peso 87 kg, talla 1.62 cm,

Ingiere de 1 a 1.5 litros de agua, refrescos embotellados hasta hace 2 meses tomaba uno diario.

NECESIDAD DE ELIMINACION

Eliminación urinaria: frecuencia de 8 a 10 veces al día, mayor predominio por las noches (3 a 4 veces), uresis de color amarillo, ligeramente turbio, disuria, goteo al terminar de orinar, los resultados de laboratorio demuestran presencia de infección de vías urinarias.

Eliminación intestinal: frecuencia cada tercer día, heces duras, color café oscuro, con dolor a la defecación, refiere presencia de hemorroides, peristaltismo disminuido, hasta el momento no ha utilizado ningún auxiliar para evacuar.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

No realiza ninguna actividad física desde que inició su embarazo, refiere que presenta fatiga y debilidad para realizar esfuerzos físicos, por lo que permanece acostada y sentada la mayor parte del día.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO

Duerme de 10 a 12 horas durante el día, (de 8 a 9 horas por las noches, y durante el día requiere de siestas diurnas), refiere que le es difícil conciliar el sueño, dificultad para concentrarse, somnolencia y cambios en el estado de ánimo, no emplea el uso de auxiliares para inducir el sueño.

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