La atención médica como factor de riesgo en las infecciones nosocomiales

[pic 1]edigraphic.com pp 131-141[pic 2]

La atención médica como factor de riesgo en las infecciones nosocomiales

Dr. Martín Mendoza Rodríguez,* Dr. José Luis Acevedo Tacuba,† Dra. Miriam Nicté Camacho,†

Dr. René Martín Huerta,‡ Dra. Ma. de Jesús Campos Morales,† Dr. Enrique Garduño Salvador§

RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores de riesgo relacionados con las infecciones nosocomiales (IN) en un hospital general. Diseño: Estudio prospectivo.

Lugar: Un hospital de atención pública de la Ciudad de México.

Pacientes: Se incluyeron 281 pacientes que reunieron los criterios para el diagnóstico de IN.

Intervenciones: Ninguna.

Mediciones y resultados principales: Las IN estuvieron relacionadas con procedimientos como cirugía, ventilación mecánica, y uso de sondas y catéteres (43.2%, p < 0.1). Las infecciones principales se localizaron en las vías respiratorias bajas (50%), sitios de venopunción (42%), vías urinarias (27%) y heridas quirúrgicas (21%). El uso de antibióticos (p < 0.1), mortalidad (89%, p < 0.1) y días de estancia (p < 0.1) fueron más grandes en los pacientes con IN.

Conclusión: El conocimiento de los factores de riesgo puede contribuir a la disminución de las IN en hospitales públicos. Palabras clave: Infecciones nosocomiales, factores de riesgo, hospitales públicos, morbi-mortalidad, antibióticos, días de estancia.

Las infecciones han tenido diversas implicaciones conceptuales debido a que la hospitalización y los procedimientos quirúrgicos constituían una sentencia de muerte.1 Ya en los juicios filosóficos hipocráticos se menciona que la putrefacción de las heridas es debida a infecciones.1 Desde Wendel1 en 1843,

SUMMARY

Objective: To determine the risk factors related to the presence of nosocomial infections (NI) in a general hospital.

Design: Prospective study.

Setting: A communitary hospital, Mexico City. Patients: A total of 281 patients who fullfilled the criteria for NI were included. Interventions: None.

Measurements and main results: NI were associated with procedures as surgery, mechanical ventilation and use of tubes and catheters (43.2%, p < 0.1). The most important infections were localizated in low respiratory tract (50%), venopuncture sites (42%), urinary tract (27%) and surgical wonds (21%). The use of antibiotics (p < 0.1), mortality rate (89% p < 0.1), length of stay in the hospital (p < 0.1) were both greater in patients with nosocomial infections.

Conclusion: The knowledge of risk factors can be contributes to decrease the incidence of NI in communitary hospitals.

Key words: Nosocomial infections, risk factors, community hospitals, morbidity, mortality, antibiotics, hospital stay.

se señaló que los médicos, sin quererlo, jugaban un papel importante en la presentación de la infección, lo que se demostró cinco años después por Phillips; esta opinión también la compartió Lister quien previno a sus médicos colaboradores.1 Las infecciones oportunistas y en particular las nosocomiales son conocidas desde hace varios siglos. La podredumbre del hospital es producida por Pseudomonas sp.; la fiebre puerperal, las infecciones de los diabéticos, los cirróticos y los cancerosos, así como las contaminaciones por Serratia marcescens, se registraron antes del auge contemporáneo de las infecciones por organismos de escasa patogenicidad o saprófitos. El incremento en la esperanza de vida, resultado del control de muchas de las enfermedades infecciosas antes mortales, la disminución en su incidencia aunada a la sobrevivencia prolongada de enfermos antes fallecidos a corto plazo, así como la sobrevida de pacientes sometidos a cirugía mayor, politraumatizados o recién nacidos con malformaciones congénitas, han posibilitado que un grupo de población con bajas defensas sucumba la flora saprófita como consecuencia de medicación inmunosupresora, las radiaciones, cirugías mutilantes, procedimientos invasivos, nutrición parentenal y medicación antimicrobiana a dosis tóxicas.2

Se han combinado esfuerzos para llegar a la introducción de técnicas como purificación, pasteurización, desinfección y esterilización que ahora se utilizan en forma rutinaria en los medios sanitarios.

Las infecciones nosocomiales han sido causa de difusión en los círculos administrativos de hospitales por su repercusión socioeconómica. Es paradójico que los enfermos se hospitalicen para el tratamiento de una enfermedad y adquieren una infección que interrumpe el curso normal de la evolución de la enfermedad motivo de ingreso y en ocasiones lleva al enfermo a un desenlace fatal. Actualmente se reportan altas tasas de infecciones nosocomiales aunque varían de acuerdo al hospital y el servicio, y fluctúan entre el 7 y 10%.3,4 La letalidad secundaria a infección nosocomial puede llegar a cifras tan altas como el 20% o más cuando no se toman medidas preventivas y una mortalidad anual de 30,000 casos como reporta un estudio del Instituto Nacional de Nutrición de México.3,4

En 1983 se describió que existen altas tasas de infecciones nosocomiales que varían de acuerdo al servicio y hospital donde se detectan.5 En algunos hospitales públicos en México se reporta una incidencia de infecciones del 25% en el servicio de terapia intensiva y del 24% en el área de hospitalización.6 Por otro lado, en hospitales públicos se manejan un alto porcentaje de pacientes politraumatizados (hasta el 80%) y que por las características y mecanismos de las lesiones están expuestos a infecciones adquiridas tanto fuera como dentro del hospital.7 Existen procedimientos que están relacionados con la atención médica que favorecen las infecciones como las transfusiones de sangre y sus derivados; la colocación de venoclisis y de catéteres endovenosos se asocian en proporciones de 1% oedigraphic.com más de flebitis local, bacteremias, sepsis y en ocasiones trombosis. Los catéteres de alimentación parenteral frecuentemente se asocian a candidemias. La cirugía cardiovascular, la instalación de prótesis valvulares del corazón, marcapasos, puentes aortocoronarios y del SNC, y las derivaciones de LCR son blanco de implantaciones de bacterias circulantes en la sangre que en condiciones normales hubieran sido depuradas por el sistema de fagocitos tisulares. Por otro lado, existe falta de control para prevenir las infecciones en el personal médico y paramédico, frecuentemente no se respetan las medidas de higiene, asepsia y antisepsia. Muchas veces no se realizan rutinariamente análisis bacteriológicos en las áreas, ni en el equipo y material de lavado. También los problemas se presentan por el uso inadecuado de los antibióticos de acuerdo a los cultivos que indiquen el tipo de flora con que cuenta la clínica u hospital. En hospitales traumatológicos son frecuentes los procedimientos medicoquirúrgicos que deben realizarse muchas veces en forma inmediata en condiciones deficientes de asepsia y antisepsia para salvar la vida del paciente, pero que si sobrevive, casi siempre tiene como complicación la infección de las heridas u otro tipo de infección. Por otro lado, un mal uso de los antibióticos trae como consecuencia la alta resistencia bacteriana que se observa en los hospitales. Los factores de riesgo a infecciones nosocomiales pueden ser biológicos, ambientales, de comportamiento, relacionados con la atención a la salud, sociales-culturales y económicos.8  También se combinan otros factores como el estado nutricional del paciente, colonización del huésped con patógenos potenciales exógenos o autógenos, métodos invasivos con penetración corporal que trastornan o anulan las defensas del huésped, el estado inmunológico deprimido y la edad del paciente.9 A estas caracterizaciones de las infecciones nosocomiales se hace la excepción de aquellas difíciles de detectar debido a que se desconoce el periodo de incubación de la enfermedad infecciosa para considerarla como intrahospitalaria,10 ya que no es posible tomar en cuenta las horas de internamiento como criterio único, pese a que como es el caso de las infecciones bacterianas en un neonato inmunológicamente deprimido pueden presentarse antes de 72 horas, si son sometidos desde el nacimiento a procedimientos invasivos múltiples.11 A este tipo de criterios se agregan clasificaciones muy amplias inclusive por aparatos y sistemas para una mejor identificación.12 Existen datos de que la proporción de infección entre los enfermos hospitalizados oscila entre el 7 y 10% y se prolonga la hospitalización de 5 a 10 días en promedio. Pero en América Latina y el Caribe además se agrega la falta de recursos en la construcción y operación hospitalaria.3,4 En Estados Unidos existe el sistema de información sobre estas infecciones (NNIS) y los centros de control de enfermedades (CDC) que funcionan desde hace muchos años, y se destaca la presencia de estas infecciones en un rango del 8.8 a 8.9% de sujetos hospitalizados.5 Los procesos bacterianos son múltiples y los gérmenes en este tipo de infecciones son de la llamada microflora normal y que participan de manera oportunista. En las dos últimas décadas los bacilos gram-negativos han surgido como los patógenos relacionados principalmente con estas infecciones, aunque también pueden ser causadas por virus, hongos o protozoarios.10 Los pacientes ambulatorios que han sufrido enfermedades ocultas graves, los residentes de asilos y los recién nacidos hospitalizados a menudo son colonizados por bacilos-gram negativos, razón por la cual los factores propios del huésped y los del medio hospitalario son los determinantes importantes de la colonización.13 En hospitales donde se manejan pacientes politraumatizados es común decidir el tipo de tratamiento incluso antes de conocer los resultados de los cultivos, debido en ocasiones a procedimientos invasivos de urgencia.14 El presente estudio tiene por objeto identificar aspectos de la atención médica como factores de riesgo más significativos que los factores propios del huésped en el desarrollo de infecciones nosocomiales. Así también se pretende identificar cuáles son los procedimientos medicoquirúrgicos más frecuentes durante la atención médica que influyan en el desarrollo de infecciones nosocomiales y cuáles de los procedimientos invasivos se asocian más frecuentemente a estas infecciones.[pic 4]

...