CASO CLINICO

República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.

Instituto Universitario de Tecnología

Readic-Unir

Intervención de Enfermería en Síndrome Compresivo de la Vena Cava Superior

Realizado por:

T.S.U. Roseli Vidal.

C.I:15.552.874.

ASESORA: Lcda. FANNY BLANCO

CABIMAS, AGOSTO 2013

I. IDENTIFICACION DE PACIENTE/CLINICO

NOMBRE Y APELLIDO: G.V.G.A

C/IDENTIDAD:

Nº DE HISTORIA: 310762

LUGAR DE NACIMIENTO: CABIMAS

FECHA DE NACIMIENTO: 12/06/47

EDAD: 66 Años

SEXO: M

NACIONALIDAD: VENEZOLANO

ESTADO CIVIL: CASADO

GRADO DE INSTRUCCIÓN: UNIVERSITARIO

OCUPACION: DOCENTE

ROL FAMILIAR: PADRE

RELIGION: CATOLICO

DIRECCION: AV. P. L. R. V

II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 25/06/13

Motivo de Admisión: Dificultad para respirar y dolor en el hombro derecho con irradiación hacia el pecho.

Diagnóstico Inicial: Bursitis y aneurisma

Diagnóstico Definitivo: Síndrome comprensivo de la vena cava superior

Valoración Inicial: Paciente masculino de 66 años de edad con antecedentes de HTA hace aproximadamente 6 años de evolución controlada, fumador hasta los 45 años es referido por médico especialista para cumplir tratamiento de quimioterapia

III.- Antecedentes de Salud

Personales:

Hipertenso Controlado, viruela a los 44 años

Familiares:

Padre: + Hipertenso

Madre: viva Hipertensa

Hábitos Psicobiologicos.

Fumador

Ingesta de alcohol

Cafeína

IV. Evolución clínica del Paciente/Cliente

Resumen cronológico de la evaluación clínica

Fecha: 26/06/13 Hora: 14:00 Turno: 1/7

Recibo usuario masculino de 66 años de edad en condiciones clínicas estables con vía periférica permeable en antebrazo derecho, hidratado con solución 0,45% y 0.9 %, afebril con TA 100/60 Mmhg con buen estado de ánimo, buen apetito a pesar de su pérdida de peso apresurada expuesta por sus familiares presumen que a perdido 10 kg en 6 meses . Se le cumple IM más cuidados propios de enfermería quedando en observación en el área de Medicina Interna

Fecha: 27/06/13 Hora: 13:00 Turno: 1/7

Recibo usuario masculino de 66 años de edad orientado en tiempo y espacio persona con vía permeable, Hidratado afebril en condiciones estables buen estado de ánimo y buen apetito se le realizaron exámenes de urea, creatinina y glicemia obteniendo valores normales quedando así con Indicación Medica y Bajo los cuidados de enfermería

Fecha: 28/06/13 Hora: 09:00 am Turno: 7/1

Recibo usuario masculino de 66 años de edad Hidratado afebril con mucosa oral hidratada orientado en tiempo y espacio y persona se omiten solución quedando con Indicación Medica

Fecha: 28/06/13 Hora: 12:00 pm Turno: 7/1

Recibo usuario masculino de 66 años de edad en condiciones clínicas estables tras días de cumplirse el tratamiento por Indicación Médica más cuidados propios de enfermería se observa mejora y se decide su egreso

V._ EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

VI.- FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO

DEFINICION DE LA VENA CAVA SUPERIOR:

Es una de las dos venas más importantes del cuerpo humano. Es un troco venoso o vena de gran calibre que recoge la sangre de la cabeza, el cuello, los miembros superiores y el tórax. Se inicia en la unión de las 2 venas braquiocefálicas pasa directamente

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