Caso Clinico CRISIS HIPERTENSIVA

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

• Datos de filiación

• Nombre: NN

• Edad: 74 años

• Fecha de Nacimiento: 11 de mayo de 1939

• Lugar de nacimiento: Panzaleo

• Ocupación: Agricultura

• Instrucción: Primaria incompleta

• Religión: Católica

• Tipo de sangre: no refiere

• Dirección: San Jorge de Jacho - Panzaleo

• Reside: Panzaleo

• Lateralidad : Diestra

• Estado civil: Soltera

• Teléfono : No refiere

MOTIVO DE CONSULTA: dolor torácico

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace aproximadamente un mes presenta dolor torácico que se intensifico los últimos 5 días, como causa aparente golpes que presento durante su trabajo, el dolor es de tipo continuo de gran intensidad (8/10) con irradiación a la espalda, el cual se intensifica al realizar esfuerzo y cada vez que forzaba los movimientos de la respiración. El horario en el que se intensificaba el dolor es en la noche y ha persistido durante los últimos días. No presenta cambios en deposiciones, orina, alimentos. El dolor torácico se acompaña de disnea de medianos esfuerzos, cefalea que se inicia hace 5 días de gran intensidad situándose a nivel occipital de tipo latido intensificándose en la mañana y de nausea que no llega al vomito. Por la cual hace 15 días acude a esta casa de salud por que el dolor se volvió insoportable aquí le recetaron medicamentos Enalapril, Ácido acetil salicílico, Clopidogrel los cuales no cedieron el dolor, por lo cual decide acudir al Hospital Básico Pelileo donde le atienden y le recetan salbutamol mas Digoxina, con lo cual tampoco cede el dolor torácico y decide regresar al hospital Yerovi makuart por lo cual lo ingresan inmediatamente por que presentaba una PA 190/90 y tratan como una crisis hipertensivacon la cual le administran Losartan , Amlodipino, Captopril; descendiendo las cifras tensionales a 100/60 por lo que cambian la medicación a Enalapril 2,5mg , actualmente la paciente se encuentra estable.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Preguntas generales

• Dolor: En tórax región retroextrenal

• Fiebre: no

• Astenia: si presenta

• Anorexia – apetito: ha disminuido el apetito

• Peso: no ha perdido ni ganado peso

• Aparato circulatorio: sin patología aparente

• Aparato respiratorio: pulmones

• Aparato digestivo:

• Boca: sin patología aparente

• Esófago: sin patología aparente

• Estómago y duodeno: vomito , dolor y ardor

• Yeyuno, íleon y colon: sin patología aparente

• Sigma, recto y ano: sin patología aparente

• Hígado y vías biliares: sin patología aparente

• Bazo: sin patología aparente

• Aparato urogenital: sin patología aparente

• Aparato genital femenino: sin patología aparente

• Sistema endócrino: sin patología aparente

• Aparato nervioso: sin patología aparente

• Aparato locomotor: sin patología aparente

• Aparato ocular: sin patología aparente

• Faringe: sin patología aparente.

• Laringe: sin patología aparente

• Fosas nasales y senos paranasales: sin patología aparente

• Aparato auditivo: sin patología aparente

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Fiebre

• Varices sangrantes hace 40 años

• Tumoración de mamas

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

• Extirpación tumores de mamas bilateral

GINECO OBSTÉTRICOS

Menarquia 15 años, menopausia 40 años, gestas 4, abortos 0, hijos vivos 2, hijos muertos 2

HÁBITOS

• Alimentación: 3 veces al día

• Defecación: 1 vez al día

• Micción: 5 veces al día

• Fuma: no

• Alcohol: no

• Alergias: no

• Drogas o fármacos: ninguna

• Sueño: aproximadamente duerme de 7 horas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

No refiere

HISTORIA FAMILIAR

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