Caso Clinico IAM

CASO CLINICO

ANAMNESIS

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA: 28 de noviembre

NOMBRE: Jhon Ramos Pulgarin

EDAD: 14 años

SEXO: Masculino

LUGAR DE NACIMIENTO: Valledupar, cesar

PROCEDENCIA: Valledupar

RESIDENCIA O DIRECCIÓN: cra 6 n 194-59

OCUPACIÓN: estudiante

ESCOLARIEDAD: Bachiller

ESTADO CIVIL: Soltero

FUENTE DE INFORMACIÓN: Primaria

CONFIABILIDAD: 90%

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Fuerte vomito y fiebre

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con un cuadro clínico de mas o menos de 12 horas de evolución, con dolor precordial intenso, opresivo con sensación de ahogo que se irradia al tórax y miembros superiores.

1.4 ANTECEDENTES:

1.4.1 PERSONALES:

• Patológicos: No refiere

• Imunológicos: Esquema completo

• Quirúrgicos: No refiere

• Tóxicos: No refiere

• Psiquiátricos: No refiere

• Traumáticos: No refiere

• Alérgicos: No refiere

1.5 PERFIL DEL PACIENTE

HISTORIA SOCIAL:

a. Alimentación: Balanceada

b. Hábitos Nocivos: Ninguno

c. Salario y vivienda: Depende de sus padres

d. Ocupación: Estudiante

1.5.1 ESTILO DE VIDA:

• Descanso: Regular.

• Sueño: Duerme lo necesario

• Recreación: Juega con sus amigos, fútbol y ve televisión

• Hábitos Higiénicos: Se baña 2 ves al día y se cepilla 3 veces al día

• Nocivos: No refiere.

• Imagen de sí mismo: tiene una muy buena imagen de si

• Relaciones interpersonales: Sociable

• Persona significativas: Su mama y hermanos.

1.5.2 SANEAMIENTO AMBIENTAL:

• En la descripción de la vivienda: vive en una casa con sus hermanos la cual es grande de 3 cuartos, 2 baños, cocina, sala y bien ventilada y manifiesta ella que muy segura la cual cuenta con todos los servicios.

• Medio ambiente: Es un barrio solidario, seguro y no se observa contaminación.

1.5.3 DESCRIPCIÓN DE UN DÌA TIPICO:

Se despierta mas o menos a las 6.00 de la mañana desayuna sale a donde la vecina a tomar café habla un rato con ella, llega descansa, almuerza donde una amiga sale con las amigas ve partidos de futbol regresa tipo 8 de la noche a su casa y duerme como a las 9:00.

1.6 REVISIÓN POR SISTEMAS:

ESTADO GENERAL: Paciente de mas o menos 14 años, sonriente, apariencia general agradable, de 1.60 de estatura y 54 kg, moreno y dispuesta a cooperar con un poco de cefalea.

PIEL Y ANEXOS: Piel morena, cicatriz en la rodilla como consecuencia de operación, manchas por el sol en los miembros superiores, uñas largas y limpias.

CABEZA: Normo cefálica, Cefalea, cabello ondulado con caspa, canas, sin traumas y sin nódulos.

OIDOS: Refiere tener buena audición sin dolor, manifiesta no exponerse a un ambiente ruidoso.

OJOS: Refiere glaucoma y un poco de perdida de la agudeza visual, cejas y pestañas poco pobladas.

NARIZ: Grande sin dolor ni obstrucción.

OROFARINGE: Dienetes manchados como consecuencia del cigarrillo, boca hidratada, higiene oral ( 3 veces al dia ).

CUELLO: Refiere tener buen movimiento sin masas ni edemas.

RESPIRATORIO: Disnea, sin expectoración oxigeno por canula a 2 lx minuto.

CARDIOVASCULAR: Dolor torácico, cansada, disnea con alteraciones en la tensión arterial.

MAMAS: Refiere no tener secreciones, mamas caídas.

GASTROINTESTINAL: Refiere buen apetito, realiza deposiciones dia de por medio sin esfuerzo, heces normales.

GENITOURINARIO: Orina normal, presencia de nicturia, sin dolor ni ardor, orina amarillenta a causa del medicamento.

ENDOCRINO: Polidipsia, poliuria, refiere no tener perdida de peso.

MUSCULOESQUELETICOS: Refiere limitación y debilidad en la marcha por lo cual utiliza un bastón dolor en el miembro inferior derecho, sin deformidades ni perdida de la sensibilidad.

NEUROLOGICO: refiere insomnio por estancia hospitalaria.

HEMATOPOYETICO Y LINFATICO: RH: A+.

2. EXAMEN FISICO

Paciente femenina con una edad aparente de 75 años de 1.65 de estatura, nutrida orientada, coherente, consiente marcha con ayuda sin evidencia de enfermedad .

SIGNOS VITALES: TA: 135/80 mm Hg. T: 37ºC. R: 18x’. P: 80x’.

• PIEL: Morena, con presencia de arrugas, hidratadas

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