Historia Clinica Medicina Interna

Historia Clínica.

Fecha de ingreso:

2 de Febrero 2014

Fecha de elaboración:

2 de Febrero 2014

Interrogatorio

1. Ficha de Identificación

Nombre: Soto Paredes Juan Edad: 42 años Sexo: Masculino

Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Casado Ocupación: Contador Público

Lugar de Origen: Distrito Federal Lugar de residencia: Av. Océano Ártico #64 Fraccionamiento Lomas Lindas Municipio: Atizapán de Zaragoza Entidad Federativa: D.F. Teléfono: 53521111

Religión: Católico.

Tipo sanguíneo: A+

Fecha de nacimiento: 27 / 03 / 1971 Ciudad: México Estado: D.F. País: México

Escolaridad: Licenciatura

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares:

Madre vive.

Tuberculosis: No

Diabetes Mellitus: No

Hipertensión: No

Carcinomas: No

Cardiopatías: No

Hepatopatías: No

Nefropatías: No

Enfermedades Mentales: No

Epilepsia: No

Asma: No

Enfermedades. Hematológicas: No

Sífilis: No

Enfermedades tiroideas: no

Luéticos: Negados

Padre Finado; Complicaciones de DM tipo 2. 64 años.

Tuberculosis: No

Diabetes Mellitus: Sí

Hipertensión: No

Carcinomas: No

Cardiopatías: No

Hepatopatías: No

Nefropatías: Negados

Enfermedades endocrinas: No

Enfermedades Mentales: No

Epilepsia: No

Asma: No

Enfermedades Hematológicas: No

Sífilis: No

Refiere tener 4 hermanos sanos.

Abuelo Paterno; Finado sin antecedentes de importancia.

Abuela Paterna; Finada sin antecedentes de importancia.

Abuela Materna; Finada sin antecedentes de importancia

Abuelo Materno; Finada sin antecedentes de importancia.

Personales Patológicos

Antecedentes congénitos: negados.

Crónico Degenerativos:

Diabetes Mellitus; menciona diagnóstico de diabetes con 7 años de evolución.

Hipertensión; refiere no tener diagnóstico de hipertensión.

Infecto contagiosos:

Enfermedades exantémicas: Niega.

Tuberculosis: No

Enfermedades Venéreas: No tiene conocimiento.

Fiebre Tifoidea: No

Salmonelosis: No

Neumonías: No

Paludismo: No

Parasitosis: No

Quirúrgicos: Negados

Enfermedades Alérgicas: Negadas

Padecimientos Articulares: Negados

Traumatismos: Negados

Intolerancia a medicamentos: Negado

Transfusiones: Negados

Tabaquismo: Negado

Alcoholismo: Negado

Personales No patológicos

Hábitos personales. Baño: Diario en regadera, una vez al día, cambio de ropa diaria. Defecación: 2 veces al día limpieza Dental: 2 veces al día, sin uso de hilo dental, lavado de manos antes y después de ir al baño y antes de tomar sus alimentos.

Vivienda: Vive en casa propia, piso de cemento, luz, gas, agua, internet, teléfono, ventanas en cada habitación, tres recámaras y un baño, buena ventilación, viven 4 personas en la casa; su esposa y tres hijos; niega hacinamiento.

Tabaquismo: Niega

Alcoholismo: Niega.

Toxicomanías: Negado.

Alimentación:

Desayuno: Café, pan, huevo o un guisado del día anterior.

Comida: Sopa de pasta, arroz, carne de res 4 veces a la semana, pollo 2 veces a la semana, menciona que es comida corrida en fonda, siempre come fuera de casa; agua, menciona consumir por lo menos 1 litro de agua al día.

Cena: En familia meniona que la cena es el guisado de la comida.

Deportes: No realiza actividad física.

Alergias: Negado

Trabajo/Descanso: Trabaja diario, no tiene horario específico y descansa 1 día a la semana.

Pasatiempos: Descansar, ver televisión, ir al cine, salir con su familia.

Inmunizaciones: Su cartilla de vacunación está al corriente, no se corroboró.

Medicamentos: Metformina 1 tableta por la mañana y otra por la noche.

Antecedentes Androgénicos.

Inicio de aparición de caracteres sexuales: Edad de 12 años

Inicio de actividad sexual: 18 años

Menciona haber tenido 2 parejas sexuales a lo largo de su vida y realizar actividad sexual 2 veces a la semana, sin preservativo, niega tener ETS y sintomatología prostática, sin corroborar antígeno prostático.

Padecimiento Actual:

Inicia su padecimiento actual 4 meses atrás con Tos y flemas amarillentas la cual fue tratada con antibióticos inespecíficos sin respuesta de mejoría. El motivo por el que fue a consulta fue dolor en lumbar lado izquierdo predominantemente el dolor incremento, el lunes 6 de septiembre 2013 por lo cual se presenta a urgencias a las 2 pm. Fue un hallazgo que se pensara en probable TB por su tos de larga duración y expectoración amarillenta, después se presenta sangrado en la expectoración.

Se refiere a Medicina Interna por probable TB:

Se realiza BARR, BH, QS,PFH( sin alteración), Tiempos, Tele de tórax.

El BARR sale positivo ++.

BH; se alteraron:

Leucocitos: 12.3

Monocitos: 13%

QS alterado:

Glucosa: 529.6mg/d

Urea: 23.3 mmol/ L

Na: 129.4 meq.

Cloro: 92

Tiempos alterados:

TPT: 50.3

Tele de tórax

Se presenta una opacidad en hemitórax izquierdo con límites no definidos.

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo.

_Menciona tener halitosis, siente la boca seca, su masticación es correcta, no presenta disfagia, no siente pirosis por las noches, no presenta náuseas ni vómito, no tiene dolor abdominal, no presenta flatulencias pero no de manera incontrolable o frecuente, no menciona diarrea, ni rectorragia, dice no presentar melena, no tiene pujo, ni tenesmo, no tiene prurito cutáneo ni hemorragias, no presenta Ictericia.

Aparato cardiovascular.

_No hay disnea, menciona tener hemoptisis, no tiene dolor precordial, dice no presentar palpitaciones, no ha presentado cianosis, no tiene edemas, menciona la presencia de acufenos niega fosfenos, no han presentado síncopes, lipotimias, no ha presentado cefaleas.

Aparato respiratorio.

_Ha tenido tos con 4 meses de evolución, no ha presentado dolor en tórax, tiene

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