Historia Clinica

Historia clínica

Sala 216;cama C2

Interrogatorio

Nombre: Ester Marina Rojas

Edad: 28 años

Sexo Femenino

Raza: Mestiza

Nacionalidad: Dominicana

Residencia: Autopista San Isidro, Regina 1; Calle Sol Juana #18

Procedencia: Santo Domingo

Ocupación: Estudiante administración de turismo

Escolaridad: Bachiller

Religión: Católica

Estado civil: soltera

Hora: 12:11: PM

Especificar informante: paciente

Motivo de Consulta

Masa en región pélvica

Bolita en la pilves

Dolor al palpar (leve)

Abdomen globoso

Historia natural de la enfermedad

Paciente refiere que cuadro clínico inicio hace 6 mese de evolución característica por región pélvica en la cual la paciente que refiere masa indolora de consistencia blanda, por lo que se sospecha de miomatosis uteriana.

Antecedentes patológicos personales

Antecedentes de la niñez

Papera

Varicela (a los 5 años)

Conjuntivitis

Antecedentes de la adolescencia

Neumonía

Bronconeumonía (caso leve)

Antecedentes de la edad adulta

Varicela

Gripe

Antecedentes quirúrgicos

Solo el actual

Medicamentos

Desinflamatorios

Antecedentes trasfuncionales

Negado

Antecedentes ginecoobstetras

Telarquia : 12 años

Menarquía: 14 años

Coito: 20 años

FUM (fecha última menstruación): 17/10/2012

Antecedentes heredo familiares

Madre: hipertensa ( falleció de infarto- aneurisma)

Hermanos: un hermano hipertenso

Hábitos tóxicos

Café: positivo

Alcohol: positivo (con frecuencia)

Tezanas: positivo

Cigarrillos: negado

Drogas: negado

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: de block, dos baños, 4 habitaciones

Agua potable frecuente

Habitan 5 personas

Basura (recogida por el camión de la basura)

Revisión por sistema

Sistema neurológico

Cefaleas: si (no frecuentemente)

Vómitos: si (causado por la enfermedad actual)

Convulsiones: negado

Mareos: si

Sistema cardiovascular

Disnea: si (por posición)

Dolor: negado

Tos: solo en presencia de gripe

Sistema respiratorio

Disnea: si

Dolor: negado

Tos: si

Expectoración: si

Examen físico

Breve descripción

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