Historia Clinica

Historia Clínica de Cirugía Bucal

Responsable: Jimy Aguilar Calderón H.C.: 0058

I. ANAMNESIS FECHA: 05/03/13

1. FILIACIÓN:

Apellidos y nombres: Calizaya Gómez Luis E. Nicolás Edad: 19

Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Católica

Domicilio: Calle Tacna 435 Telf.: 952656954

Lugar y fecha de nacimiento: Tacna 30/03/1994 DNI.: 00485261

Procedencia: Tacna Grado de instrucción: Secundaria Completa

Ocupación: Estudiante

Médico actual: No refiere Telf.: -------

Persona Responsable: Raúl Calizaya Calizaya Telf.: 952656964

2. MOTIVO DE CONSULTA: Chequeo mensual

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

a) Síntoma o signo principal:

b) Tiempo y forma de inicio:

c) Relato de la enfermedad: ..……………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………….………………………………..

d) Tratamiento recibido:

e) Funciones biológicas: Apetito: Normal Deposiciones: Normales

Sed : Normal Orina : Normal

4. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

a. Le han indicado que tiene:

CARDIOVASCULAR

Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina de Pecho

Hipertensión Fiebre Reumática Cirugía o Transplante

Ictus Aneurisma Arritmias

RESPIRATORIO

Neumonía Sinusitis (X)Alergias

Asma Enfisema TBC

HEMATOLOGIA

Anemia Hemofilia Leucemia

NERVIOSO

Glaucoma Epilepsia

DIGESTIVA

Gastritis o Ulceras Hepatitis Cirrosis

ENDOCRINO

Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo

GENITURINARIO

Insuficiencia Renal VIH Sífilis

Herpes Gonorrea

Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Ha sufrido o sufre de :

Dolor de cabeza (X) Mareos, desmayos ( )

Tos con sangre ( ) Dolor de oído ( )

Pérdida de peso (X) Sudor nocturno ( )

Hemorragias ( ) Dolor articulación ( )

Dolor de pecho ( ) Fiebre frecuente ( )

Presión alta ( ) Dolor estómago (X)

Presión baja ( ) Cansancio, fatiga ( )

Falta de aire ( ) Perdida del gusto ( )

Perdida del apetito ( ) Boca seca ( )

Hematuria ( ) Disminución de la visión ( )

Polifagia ( ) Polidipsia ( )

Poliuria ( ) Diarrea (X)

Especifique: ..........................................................................................................................................

c. Cuestionario:

¿Alguna vez estuvo hospitalizado? No( ) Si ( X )

Porque: ………………………..…………………………………………………………………..………………

¿Está bajo tratamiento médico? : No( X ) Si( )

Porque: …………………………………………………………………………………………….………………

¿Le falta aire después de subir escaleras? No (X) Si ( )

¿ Se le hinchan los tobillos? No (X) Si ( )

¿Alguna vez dejo de caminar por dolor o sensación de opresión en el pecho? NO

¿Le han realizado transfusiones sanguíneas? No ( ) Si (X )

¿Sangra o sufre de moretones con facilidad? No (X ) Si ( )

¿Estuvo bajo tratamiento psiquiátrico? No (X ) Si ( )

¿Está recibiendo medicación? : No ( X ) Si ( )

¿Cuál y porque? .............................................................................................................................................

Para mujeres:

Usa algún método anticonceptivo:

¿Está gestando ? Mes: .......... ¿Está lactando ?: ............

d. Antecedentes familiares (Vivos y fallecidos):

No refiere

5. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO:

a. Tratamientos odontológicos anteriores: Obturación

b. Cuestionario:

¿Le han realizado anteriormente alguna intervención

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