Nutricion

Nutrición parenteral periférica: una alternativa para el soporte nutricional en cirugía 381

J.M. Esarte Muniáin. J. Escartín Valderrama. C. de Miguel Ardevines. M.A. Dobón Rascón. M.P. Cebollero Benito. M.J. Valenzuela Martínez. J.P. Ibáñez Mirallas. M. Vázquez Sancho.

Se pretende resaltar la importancia estratégica del sistema venoso periférico como alternativa al central para la realización de soporte nutricional por vía parenteral. No se pretende plantearlo como un elemento competitivo sino complementario al objetivo común que es mantener o recuperar un correcto estado nutricional.

Se señalan las ventajas y limitaciones que esta vía posee, así como aquellas situaciones en las que la nutrición parenteral periférica puede ser indicada y las tendencias y avances en la investigación nutricional, que hacen más factible la utilización de la nutrición parenteral periférica.

Se analiza, por último, la complicación más frecuente de esta vía, la flebitis, las principales causas que la producen y los procedimientos para evitarla o retrasar su aparición.

Palabras clave: Nutrición parenteral periférica. Cirugía.

Peripheral parenteral nutrition: an alternative for nutritional support in surgical patients

The purpose of the present report is to point out the strategic importance of the peripheral venous system as an alternative to the central venous system for the administration of parenteral nutritional support. It is not being proposed as a competitor but as a complement in the common effort to maintain or restore a normal nutritional status.

The authors discuss the advantages and limitations to the use of this system, the situations in which peripheral parenteral nutrition (PPN) may be indicated and the trends and advances in nutrition research that make its utilization more feasible.

Finally, the most common complication of PPN, phlebitis, is analyzed to determine the major causes and ways to prevent or delay its onset.

Keywords: Peripheral parenteral nutrition. Surgery.

Cir Esp 2000; 67: 381-387

Introducción

La existencia de desnutrición en el paciente hospitalizado es un hecho ya reconocido1 que abarca al enfermo quirúrgico2-4. La relación entre cirugía y nutrición aún se hace más evidente si tenemos en cuenta que, en mayor o menor grado, la práctica totalidad de los pacientes quirúrgicos sufren un período de ayuno y estrés5, que existe una relación directa entre el grado de desnutrición y la morbimortalidad6 y que la nutrición artificial ha modificado favorablemente situaciones clínicas posquirúrgicas y postraumáticas como fístulas digestivas, íleos, politraumatismos, etc.7-9.

La nutrición parenteral (NP) se ha convertido en un procedimiento de rutina. Sin embargo, los riesgos y dificultades que supone la cateterización de la vena cava10-13, la sepsis asociada a catéter venoso central, así como el manejo de soluciones hi perosmolares14, limitan una deseada y amplia aplicación, es pecialmente en el período postoperatorio y postraumático, pudiendo solventarse este problema, en parte, mediante la nutrición parenteral periférica (NPP)15.

La NPP, técnica más sencilla y con menos riesgos, pretende evitar el retraimiento a indicar terapéuticas encaminadas al mantenimiento de un correcto estado nutricional sin tener que llegar a recurrir a la indicación del soporte nutricional cuando ya la situación de desnutrición es grave. Sus posibilidades son inferiores a las de la nutrición parenteral por vía central (NPC), pero si analizamos la relación beneficio/riesgo, correctamente indicada, puede resultar satisfactoria16.

Se entiende por NPP la administración de nutrientes por vía intravenosa, utilizando el sistema venoso periférico. Antes de introducirnos en el tema, revisaremos algunos de los términos que se usan con frecuencia. Se habla de nutrición parenteral periférica hipocalórica (NPPH) cuando la mezcla nutritiva contiene una cantidad de calorías inferior a los requerimientos teóricos que debiera recibir el paciente. La nutrición periférica perioperatoria (NPPO) hace referencia a este tipo de soporte nutricional en los períodos pre y postoperatorio inmediato16.

Los términos "ahorro proteico", "mantenimiento tisular" y "de síntesis proteica" hacen referencia a los efectos que la nutrición ejerce sobre el organismo y más específicamente en su balance nutricional17. Así, el de "ahorro proteico" es un soporte claramente insuficiente y pretende únicamente reducir en lo posible el grado de deterioro del estado nutricional que se está produciendo (p. ej., soporte basado en soluciones glucosadas o en soluciones de aminoácidos). La situación de "mantenimiento tisular" consigue un equilibrio entre los ingresos y las pérdidas. La situación de "síntesis proteica", que es la deseable, consigue un predominio de las funciones de síntesis sobre las de degradación, esto es, una situación de balance nutricional positivo17.

Ventajas e inconvenientes de la nutrición parenteral periférica

Un análisis previo de la NPP nos permitirá describir una serie de ventajas e inconvenientes, que pasamos a exponer:

Inconvenientes

La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de ésta. Por esta razón se aconseja que las mezclas no sobrepasen los 900 mOsm/l.

La limitación de la osmolaridad a que obliga la utilización de la vía periférica tiene como consecuencia la limitación de la carga calórico-nitrogenada aportada.

Se produce un alto consumo de venas periféricas como consecuencia de la elevada osmolaridad de las mezclas nutritivas. El pH de éstas, las cánulas intravenosas utilizadas, etc., contribuyen también a elevar la incidencia de flebitis.

La duración de la NPP es limitada. La alta tasa de flebitis que se produce y en consecuencia el importante consumo de venas periféricas obliga a una limitación de la NPP en el tiempo, estableciéndose que no debe superar los 8-10 días de permanencia.

Ventajas

La sencillez para buscar y cateterizar la vía permite que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmolaridad, resulta de más fácil manejo y requiere una menor dedicación y un control más sencillo que en el caso de la NPC.

La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que éstas sean más adaptables, tanto para el personal

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