HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

SANDRA ESPERANZA CASTAÑEDA SAMUDIO

CC. 56054679 de Fonseca, La Guajira

Psicóloga con Maestría en Psicología con énfasis en Profundización Clínica

 No. de Inscripción 008 Reg. 000659 del 7 de abril de 1999.

Tarjeta Profesional No. 187497

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

1. DATOS PERSONALES:

1. Nombres:          xxxxxxxxx                        
2. Documento de Identificación:         xxxxxxxxx
3. Fecha de nacimiento:         xxxxxxxxx        
4. Edad actual:                 20                
5. Domicilio:        xxxxxx                
6. Nivel Académico:  xxxxxxx                        
7. Estado civil:         xxxxxxx                        
8. Fecha Actual:        xxxxxxxxxx                        

1. MOTIVO DE CONSULTA:

“El motivo por el que estoy acá es porque  quiero hablar sobre mis problemas. Es que casi todo el tiempo siento que soy alguien muy solitario, Hace mucho tiempo deje de contarles mis problemas a los demás. Porque la mayoría juzga Y además se quejan por escuchar me siento mal por no haber aprobado entrar a la universidad, intente 3 veces entrar  Pues hice solicitud al mismo tiempo que para la universidad de la guajira no me aceptaron ni para la entrevista Y luego las otras dos veces fue lo mismo”

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

1. Nueve de Abril del año 2021 fue la fecha de inicio y duración del problema: La paciente manifiesta que todo empezó a ocurrir un poco después de graduarse al estar recientemente con su título de bachiller decidió inscribirse en la Universidad del Magdalena en la carrera de Antropología ya que es la carrera que ama y la apasiona, a la par que se inscribió en l universidad de la guajira en la carrera de psicología.  

Comenta que ha realizado el intento de de inscribirse en 3 oportunidades y no conseguido su objetivo, ni si quiera a podido lograr pasar  a la etapa de entrevista.

Cabe mencionar que la situación a agobia sobre todo ahora en época de pandemia donde la metodología es virtual y tiende a tener poco o nulo interés en realizar sus actividades referentes a la carrera que escogio como segunda opción

1. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran): Negacion

1.  “no me interesa seguir dando clases , esta carrera no es la que yo quería pero lo hago por que quiero ser una profesional y no defraudar a mi mamá”

1.  HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES

A). Personales no patológico: No presenta.

B).Laboral: manifiesta no haber tenido un empleo formal, pero dice haber iniciado un emprendimiento donde vende deditos.

C). Historia médica: Manifiesta no haber presentado alguna enfermedad de importancia.

D). Desórdenes mentales: Ninguno

                    E). Otros desordenes patológicos: No presenta.

1. V. HISTORIA FAMILIAR

      Es la mayor de 2 hermanos, ambos padres aun viven, manifiesta tener buena relación con los miembros de su familia, Actualmente sostiene una relación sentimental de noviazgo. Dentro de su familia ocupa un lugar importante ya que siempre se le tiene en cuenta para la toma de decisiones.

Comenta no tener familiares con problemas psicológicos

1. VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripción General

1. Apariencia general: Mujer de muy buena presentación personal, pulcra y bien vestida, Muestra mucho cuidado con su apariencia personal.
2. Conducta y actividad motora: Conducta y actividad motora normal, tiene buen desarrollo del habla, de inteligencia, y su motricidad fina y gruesa son normales.
3. Actitud hacia el examinador: Favorable..
4. Lenguaje: No presenta problemas relacionado con las alteraciones del lenguaje, tiene buena expresión, tono y velocidad, habla de acuerdo a lo que se le pregunta.
5. Humor: La mayoría de tiempo aparenta estar de buen ánimo y otras veces cambia y se pone un poco seria
6. Sentimientos: siempre demuestra ser una mujer fuerte y feliz, a pesar de muchas veces sentirse triste por sucesos cotidianos de su vida o al recordar experiencias vividas prefiere no demostrarlo.
7. Afecto: Es una persona muy afectiva.

Alteraciones perceptivas

1. Alucinaciones o ilusiones: No  presenta
2. Despersonalización y desrealización: No presenta.

Proceso del pensamiento

1. Productividad: Es capaz de manejar una conversación fluida y elocuente .
2. Continuidad del pensamiento: Mantiene el curso de la conversación con coherencia y no se desvía de las ideas.

Contenido del pensamiento

1. Preocupaciones: En la actualidad, enfermarse por la situación que está viviendo.
2. Trastornos del pensamiento: No presenta.
3. Información e inteligencia: No tiene alteraciones en su pensamiento puesto que sus acciones están organizadas y coordinadas a través de estímulos externos e internos..

Orientación

1. Orientada en tiempo y espacio.

Memoria

1. Presenta adecuada memoria remota, reciente e inmediata.

Control de impulsos

No presenta impulsos agresivos, es una persona afectuosa sin embargo al recordar los sucesos con su padre su miedos aumentan al imaginar que le pueda faltar su madre también.

Juicio crítico

1. Presenta capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
2. Responde a diversas situaciones planteadas de manera coherente.

Insight

1. Intelectual: Presenta capacidad de interpretar razonablemente.
2. Emocional: Presenta capacidad de interpretar emociones.

Confiabilidad

En el encuentro realizado con la paciente se afirma que está consciente de lo realizado, en donde confía que lo expresado solo será para utilidad educativa en donde solo tendrá acceso los participantes del grupo y la profesora .

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