Caso Clinico Pediatria

Índice

2…………………………………………….introducción

3…………………………………………….identificación del paciente

4……………………………………….……eco mapa

5…………………………………………....antecedentes perinatales

6 ,11………………………………….….….diagnostico

13, 14…………………………..…………...examen físico

15……………………………….………...…tratamiento

16, 17,18……………………….…………...necesidades alteradas

19………………………………….………...conclusión

Introducción

A continuación relatare caso clínico de Carla Carrasco paciente de 5 meses que tiene una enfermedad metabólica en estudio, realizado en el hospital san Juan de dios servicio de pediatría, unidad de cuidados básicos.

Datos de paciente:

• Nombre: xxxxxxxx

• Sexo: Femenino

• Fecha de Nacimiento: 15 de mayo del 2013

• Edad: 5 meses 10 días

• Nacionalidad: Chilena

• Previsión: Fonasa a

• Estado civil: soltera

Ingreso : 21/08/2013

•

Ecomapa

Genm

Antecedentes perinatales

Recién nacido de termino 37 semanas hija de madre con embarazo controlado. Paciente nace por cesárea con un peso de nacimiento de 2755 kg y una talla de nacimiento de 48 cm. En post parto inmediato se pesquisa glicemia 12 mg/dl quedando hospitalizada para manejo. Al momento del alta queda al cuidado de sus padres.

Anamnesis remota

Paciente ingresa a l servicio de urgencia del hospital clínico Herminda Martin de chillan el dia 25 /05/2013 por cuadro de de irritabilidad donde se pesquisa una glicemia de 36 mg/dl quedando hospitalizada por manejo y estudio se descarta la pku , alteración de la glándula suprarrenal alteración de la glándula tiroides , además de ecografía abdominal normal y ecografía cerebral normal se realiza estudio por error innato del metabolismo

Historia actual

Madre de 33 años , con antecedentes de 2 hijos de 2 meses fallecidos de causa no precisada. Lactante actual actual tiene antecedentes de haber sido RNT de 37 sem. Embarazo controlado, ecografía normales, vacunas solo bcg.

A los 2 días de vida presenta hipoglucemia (12 mg/dl) por lo que queda hospitalizado, se da de alta con sus padres . A los 10 días de vida presenta nuevo episodio de hipoglucemia (36mg/dl) quedando hospitalizada para estudio y manejo s se descarta la pku , alteración de la glándula suprarrenal alteración de la glándula tiroides , además de ecografía abdominal normal y ecografía cerebral normal se realiza estudio por error innato del metabolismo

A los 3 meses 8 días 13 /08/13 ingresa con un síndrome colestasico (ictericia, coluria y acolia) asocia a irritabilidad nictagmus multidireccional y hepatomegalia.

De conin se decide traslado de ucb de hsjdd para continuar manejo y estudio por equipo multidisciplinario con gastroenterología y cirugía infantil.

Diagnostico

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Examen físico nivel técnico

Paciente activa , pero poco conectada con el examinador ,piel ictérica hidratada , mucosas ictéricas , hidratadas cabello grueso indoloro , firme sin olor característico , presenta una vía en la extremidad superior derecha , además de una sonda nasogastrica donde se encuentra con nutrición enteral se controla signos vitales los cuales salen sin alteraciones normotensa , normocardica, eupneica , afebril , saturando normal . Deposiciones (+) micciones (+).

cabeza

Fontanela anterior 3 cm x 1 cm

Orejas de implantación normal

Ojos nistagmos multidirecciononal , no fija la mirada y no pestañea estímulos frente amenaza , sin secreción conjuntivas ictéricas

Nariz normal fosas nasales permeables

Boca y labios normales

Encías rosadas levemente ictéricas

cuello

Asimétrico

Sin adenopatía presentes y no se palpan masas

...