FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA
Enviado por Rosa LZ • 8 de Octubre de 2019 • Documentos de Investigación • 380 Palabras (2 Páginas) • 1.213 Visitas
FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA
- DATOS INICIALES
Visita por | Selección ( ) Actualización ( ) Estudio Psicosocial ( ) | FECHA: | CIUDAD: |
- DATOS GENERALES DEL USUARIO.
NOMBRE Y APELLIDOS | |
FECHA DE NACIMIENTO | |
ESTADO CIVIL | |
ESCOLARIDAD | |
OCUAPCION | |
SEXO | |
EDAD | |
DOMICILIO | |
TELEFONO | |
EPS | |
ARL |
- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
EGRESOS MENSUALES
TIPOS DE GASTOS | IMPORTANTE | TIPO DE GASTO | IMPORTANTE |
Alimentación | $ | Transporte | $ |
Gas o combustible | $ | Educación | $ |
Renta | $ | Gastos médicos | $ |
Agua | $ | Recreación | $ |
Predial | $ | Abonos o créditos | $ |
Electricidad (luz) | $ | Ropa y calzado | $ |
Teléfono | $ | Fondos de ahorros. Prestamos | $ |
Teléfono celular | $ | Crédito para construcción de vivienda | $ |
Internet | $ | $ |
Total de egresos $ ______________________ Superávit $_____________________
Déficit $ ______________________
- VIVIENDA
- Tendencia de la vivienda
PROPIA | ARRENDADA | HIPOTECADA | PRESTADA |
- Tipo de vivienda
CASA | APARTAMENTO |
NUMERO DE DORMITORIOS | |
SALA | |
COMEDOR | |
COCINA | |
BAÑO PRIVADO | |
BAÑO COLECTIVO |
MATERIAL PREDOMINANTE EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA | |||||
TECHO | PAREDES | PISOS | |||
PLANCHA | LADRILLO | CERAMICA | |||
CARTON | CARTON | MADERA | |||
LAMINA METALICA | MADERA | LECHADA | |||
OTROS: | OTROS: | OTROS: |
- SALUD
FRECUENCIA CON LA QUE ASISTE EL USUARIO AL MÉDICO | |
UNA VEZ POR SEMANA | |
MENSUALMENTE | |
CUANDO SE ENFERMA |
Enfermedades frecuentes de la familia:
RESPIRATORIAS | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
GASTROENTERITIS | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
DERMATOLÓGICAS | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
NEUROLÓGICAS | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
CÁNCER | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
HIPERTENSIÓN | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
OBESIDAD | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? | |||
DIABETES | ¿Cuál(es)? | ¿Quién la padece? |
- ACTIVIDADES DEL USUARIO
ESTUDIA | |
REALIZA DEPORTE | |
VE TELEVISIÓN | |
REALIZA LOS QUE HACERES DEL HOGAR | |
VIDEO JUEGOS | |
JUEGA CON AMIGOS | |
JUEGA CON UN FAMILIAR | |
TRABAJA | |
OTROS (ESPECIFICAR) |
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