Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: M.B.A.

Edad: 69 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Agricultor

Lugar de residencia: La Soledad, Canatlán, Durango.

Lugar de Nacimiento: La Soledad, Canatlán, Durango.

Estado civil: Casado

Religión: Católico

Cama: 7

Tipo de interrogatorio: Directo

Servicio: Medicina Interna de la Clínica de Urgencias Cardiovasculares

Fecha de ingreso: 25 Abril de 2007

Nivel socioeconómico: medio

Fecha de realización de historia clínica: 27/04/07

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre finado (a los 53 años de edad) a consecuencia de probables complicaciones diabéticas.

Madre finada por causa desconocida.

8 hermanos, una de ellas fallecida por padecimiento oncológico; sólo tres viven en aparente buen estado de salud.

Diez hijos todos en aparente buen estado de salud.

Cónyuge en aparentemente sana.

Por lo demás, niega padecimientos cardiovasculares, reumatológicos y psiquiátricos en alguno de sus familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitacionales:

Cuenta con casa propia y todos los servicios públicos. Sin hacinamiento ni promiscuidad.

Hábitos higiénicos:

Baño diario con cambio de ropa con igual frecuencia, cambio de ropa de cama cada 15 días, lavado de manos antes de la alimentación y posterior a la evacuación. Con aseo dental 1 vez al día.

Alimenticios: acostumbra desayunar un sandwich acompañado de leche. Comida a base de pastas, pollo y pescado. Cena generalmente a base de leguminosas (frijoles, habas o lentejas). Actualmente cocina sus alimentos con aceite poliinsaturado pues durante 47 años utilizó manteca. Niega consumir carne roja y carne de cerdo. Por lo anterior concluimos que su alimentación es buena en calidad y cantidad.

Laborales y actividad física: agricultor y ganadero desde aproximadamente 40 años hasta la actualidad.

Inmunizaciones: desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia: no lo recuerda

 Diabetes mellitus diagnosticada hace 12 años por presentar poliuria, polidipsia y polifagia para lo cual se le realizaron los exámenes correspondientes, con lo cual se le confirmó el diagnóstico. Tratada de inicio con hipoglucemiantes orales y posteriormente (2 años después) con insulina debido a descontrol metabólico frecuente.

 Hipertensión arterial del mismo tiempo de evolución, con múltiples descompensaciones a lo largo de su padecimiento, tratada desde el momento de su diagnóstico.

 Refiere padecer dolor episódico transfictivo en la espalda que cede a la ingesta de agua de 6 meses de evolución.

 Refiere padecer depresión desde hace x años tratada con Kriadex (clonazepam) 1 tab de 2 mg diaria por las noches.

 Drenaje de absceso perianal hace 10 meses.

Niega antecedentes de enfermedades venéreas, infectocontagiosas o congénitas.

Antecedentes alérgicos: negados

Antecedentes quirúrgicos:

Hemorroidectomía hace 1año aproximadamente.

Faquectomía hace 3 ó 4 años en el ojo izquierdo sin mejoría aparente.

Colocación de marcapasos cardiaco hace 8 años, sin complicaciones aparentes. Hace aproximadamente 6 – 8 meses se renovaron las pilas del mismo.

Prostatectomía hace aproximadamente un año debido a cuadro de retención urinaria, sin complicaciones aparentes.

Antecedentes traumáticos: negados.

Antecedentes transfusionales: negados.

Antecedentes terapéuticos:

o Digitec (Digoxina) 0.25 mg 1 tab/día.

o Asa Protect 100 mg/día.

o Humulog Mix 25, 32 U por la mañana y 15 U por la noche.

o Kriadex (clonazepam) 2 mg 0 - 0- 1

o Gabapentina 1- 1 – 1

Toxicomanías:

Tabaquismo positivo durante 40 años de 1 ó 2 cigarrillos diariamente, suspendido actualmente.

Alcoholismo positivo del mismo tiempo de evolución hasta llegar a la embriaguez (social), suspendido actualmente.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace un mes aproximadamente manifestado por edema ascendente de miembros inferiores, blando, no doloroso, de predominio matutino, acompañado de fatiga, astenia y adinamia; por lo cual acudió con facultativo quien prescribió tratamiento médico no especificado sin mejoría del cuadro clínico. El 24 de abril del presente año, durante la noche, posterior a la administración habitual de insulina (Humulog mix), presentó síncope con pérdida del conocimiento aproximadamente de 30 minutos (durante su traslado a clínica rural), diaforesis y náuseas sin vómito, así como exacerbación de los síntomas anteriormente descritos. La mañana siguiente es enviado a esta unidad para su diagnóstico y tratamiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS

Síntomas Generales

Lo referido en padecimiento actual.

Aparato Digestivo

Niega dificultad para la masticación y deglución de los alimentos. Niega disfagia, odinofagia, aerofagia y eructos, pirosis, reflujo, hipo, vómito y hematemesis. Niega dolor abdominal, crecimiento abdominal a expensas de ascitis, indigestión, borborigmos, incontinencia fecal, rectorragia.

Ano: Niega dolor, ardor, prurito, lesiones e incontinencia.

Excremento: Niega presencia moco, pus, parásitos, esteatorrea y lientería.

Hábito intestinal: 2 a 3 veces al día. Episodios de estreñimiento de 3 días de duración.

Aparato Respiratorio

Refiere tos esporádica por tosiduras con expectoración blanquecina.

Niega expectoración, hemoptisis, dolor torácico, rinorrea, sibilancias, epistaxis, disfonía.

Aparato Cardiovascular

Refiere disnea paroxística nocturna que cede a los pocos minutos de adquirir posición de sedestación.

Niega ortopnea, palpitaciones, cianosis, claudicación intermitente, hipotermia, várices, hipertermia y plétora.

Sistema Hematológico

Niega presencia petequias, púrpura, equimosis, hematomas, dolor y masas palpables en axilas, cuello, ingles, adenomegalias, así como fenómeno de Raynaud. No ha notado aumento en la frecuencia de infecciones respiratorias, ni de ningún otro tipo, no presenta enrojecimientos anormales.

Aparato Urinario

Nictámero 5 x 4. Niega problemas para iniciar la micción, incontinencia urinaria, dolor vesical, secreción uretral, piuria, urgencia urinaria, retención urinaria,

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