COMO EVITAR LA CATASTROFE

COMO EVITAR LA CATASTROFE.

La mayoría de las personas piensa en "casi errores" como ataques estrechos que podrían haber sido mucho peores: cuando un bombero escapa de un edificio en llamas momentos antes de colapsar, o cuando un tornado se aleja milagrosamente de un pueblo en su camino.

Pero hay otra clase de cuasi accidentes, que son mucho más comunes y perniciosos. Estas son las pequeñas fallas a menudo no marcadas que impregnan el negocio diario pero que no causan daños inmediatos. Las personas están programadas para malinterpretar o ignorar las advertencias incrustadas en estas fallas, por lo que a menudo pasan inadvertidas o, perversamente, se consideran signos de que los sistemas son resistentes y las cosas van bien. Sin embargo, estos eventos aparentemente inocuos a menudo son heraldos; si las condiciones cambian ligeramente, o si la suerte no interviene, estalla una crisis.

Durante los últimos siete años, se han estudiado casi todas las fallas en docenas de compañías en todas las industrias, desde las telecomunicaciones hasta los automóviles, en la NASA y en simulaciones de laboratorio. Nuestra investigación revela un patrón: múltiples accidentes cercanos precedieron (y prefiguraron) cada desastre y crisis comercial, y la mayoría de las fallas fueron ignoradas o malinterpretadas. Nuestro trabajo también muestra que los sesgos cognitivos conspiran para cegar a los gerentes a los casi errores.

Dos en particular nublan nuestro juicio. El primero es la "normalización de la desviación", la tendencia a lo largo del tiempo a aceptar anomalías, particularmente arriesgadas, como normales. Piense en la creciente comodidad que un trabajador puede sentir al usar una escalera con un escalón roto; cuantas más veces sube la peligrosa escalera sin incidentes, más seguro se siente. Para una organización, dicha normalización puede ser catastrófica.

El segundo error cognitivo es el llamado “sesgo de resultado”, cuando las personas observan resultados exitosos, tienden a enfocarse en los resultados más que en los procesos complejos (a menudo invisibles) que los llevaron a ellos.

Reconociendo y aprendiendo de casi errores no es simplemente una cuestión de prestar atención; en realidad va en contra de la naturaleza humana.

Raíces de las crisis.

Los desastres organizacionales, rara vez tienen una sola causa. Por el contrario, se inician por la interacción inesperada de múltiples errores humanos pequeños, a menudo aparentemente sin importancia, fallas tecnológicas o malas decisiones comerciales. Estos errores latentes se combinan con condiciones habilitantes para producir una falla significativa.

Con frecuencia, los errores latentes existen durante largos períodos de tiempo antes de que se combinen con las condiciones propicias para producir una falla significativa. Si una condición habilitadora transforma el casi en una crisis generalmente depende de la casualidad; por lo tanto, tiene poco sentido tratar de predecir o controlar las condiciones habilitantes. En cambio, las empresas deberían centrarse en identificar y corregir los errores latentes antes de que las circunstancias les permitan crear una crisis.

Reconociendo y Previniendo accidentes.

Esta investigación sugiere siete estrategias que pueden ayudar a las organizaciones a reconocer cuasi accidentes y eliminar los errores latentes subyacentes. Muchas de estas estrategias se han desdarrollado en colaboración con la NASA, una organización que inicialmente fue lenta en reconocer la relevancia de casi errores, pero ahora está desarrollando programas para toda la empresa para identificarlos, aprender de ellos y prevenirlos.

1. Preste atención a la alta presión.

Mientras mayor sea la presión para alcanzar los objetivos de rendimiento, tales como los horarios ajustados, el costo o los objetivos de producción, es más probable que los gerentes descarten las señales de error o las malinterpreten como signos de una buena toma de decisiones.

Cuando las personas toman decisiones bajo presión, muestra la investigación psicológica, tienden a depender de la heurística o reglas generales, y por lo tanto son más fácilmente influenciadas por los sesgos. En entornos de trabajo de alta presión, los gerentes deben esperar que las personas se vean influenciadas más fácilmente por el sesgo de resultados, más propensas a normalizar la desviación y más aptas para creer que sus decisiones son sensatas. Las organizaciones deberían alentar, o incluso exigir, a los empleados a que examinen sus decisiones durante periodos llenos de presión y preguntar: "Si tuviera más tiempo y recursos, ¿tomaría la misma decisión?".

2. Aprende de las desviaciones.

La respuesta de los gerentes cuando algunos aspectos de las operaciones se salen de la norma a menudo es recalibrar lo que consideran un riesgo aceptable. Esta investigación muestra que, en tales casos, los responsables de la toma de decisiones pueden comprender claramente el riesgo estadístico representado por la desviación, pero cada vez están menos preocupados por ello.

Los gerentes deben buscar desviaciones operacionales de la norma y examinar si sus razones para tolerar el riesgo asociado tienen mérito. Las preguntas pueden ser: ¿Siempre nos hemos sentido cómodos con este nivel de riesgo? ¿Nuestra política con respecto a este riesgo ha cambiado con el tiempo?

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